Xuất huyết dưới nhện là một trong những dạng tai biến mạch não rất nặng trên lâm sàng. Nguyên nhân của xuất huyết dưới nhện bao gồm nguyên nhân do chấn thương và không do chấn thương. Trong nhóm nguyên nhân không do chấn thương thì xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não chiếm tới 80%.
Tại sao bị xuất huyết dưới nhện?
Cấu tạo của màng não bao gồm màng cứng (sát mặt trong hộp sọ), tiếp đến là màng nhện với bên dưới là dịch não tủy và hệ thống mạch máu phong phú và trong cùng, nằm sát vỏ não là màng nuôi. Khi có máu xuất hiện bên dưới màng nhện (khoảng nằm giữa màng nhện và màng nuôi) thì được gọi là xuất huyết dưới nhện (hay xuất huyết dưới màng nhện).
Thành động mạch bình thường được cấu tạo bởi những lớp cơ trơn có tính chất chun giãn rất cao để đảm bảo không bị vỡ ra dưới một áp lực máu nhất định (huyết áp). Vì một lý do nào đó, thành mạch máu bị yếu đi sẽ không chịu được áp lực dòng máu và bị “phình” ra theo thời gian tạo thành những túi phình, giống như quả nho ở các đoạn mạch.
Vị trí phình mạch hay gặp
Phình động mạch não (ĐMN) hay gặp ở khu vực đa giác Willis, nơi có nhiều “điểm nối” giữa các động mạch não. Người ta cho rằng, một trong những nguyên nhân tại sao phình mạch não lại hay ở những điểm nối này là do chênh lệnh áp lực máu giữa các đoạn động mạch cũng như độ “xoáy” của dòng máu vào các điểm nối nói trên. Các động mạch có túi phình nhiều nhất là động mạch thông trước (30%) và động mạch thông sau (25%) và động mạch não giữa (20%).
Tần suất mắc phình ĐMN khá cao, ước tính vào khoảng 1 - 5% dân số. Tuy nhiên, điều may mắn là khoảng 50 - 80% những phình mạch này có kích thước nhỏ và không bị “vỡ” ra trong suốt cuộc đời người mang nó.
Phình ĐMN xảy ra ở mọi lứa tuổi, nữ có xu hướng nhiều hơn nam và cho đến hiện nay, câu hỏi hóc búa cho các nhà chuyên môn vẫn là ai ở trong số 1 - 5% nói trên và khi nào thì quyết định điều trị tích cực.
Những ai có nguy cơ bị bệnh?
Có một số yếu tố nguy cơ của xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não như: người mắc bệnh thận đa nang di truyền theo nhiễm sắc thể trội, các bệnh có liên quan đến phình ĐMN bao gồm tổn thương cơ loạn sản xơ hóa, hội chứng Marfan, hội chứng Ehlers - Danlos type IV (có tổn thương lớp mô liên kết của thành động mạch). Tuổi cao, tiền sử hút thuốc lá, nghiện rượu, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn mỡ máu, xơ vữa động mạch, nghiện ma túy, chấn thương sọ não, nhiễm khuẩn huyết, phụ nữ hậu mãn kinh, tiền sử gia đình có người mắc phình ĐMN cũng là những yếu tố nguy cơ đối với sự phát triển và vỡ túi phình ĐMN.
Các dấu hiệu báo trước
Thông thường, các túi phình khi chưa bị vỡ không có biểu hiện gì đặc biệt. Có một số trường hợp có các dấu hiệu “báo trước” như đau đầu dữ dội, kéo dài không rõ nguyên nhân; giãn đồng tử; thay đổi thị lực hoặc nhìn đôi (song thị); nói khó, liệt mặt, sụp mi; co giật thoáng qua nhưng các dấu hiệu này thường ít khi được bệnh nhân và thậm chí cả thầy thuốc để ý đến.
Biểu hiện của bệnh
Khi túi phình đã bị vỡ, một lượng máu lớn chảy ra khoang dưới nhện hoặc vào não thất. Áp lực nội sọ tăng cao. Các triệu chứng khởi đầu bằng đau đầu dữ dội, buồn nôn, nôn, rối loạn ý thức, có trường hợp thấy như đầu bị “nổ tung” sau đó đi vào hôn mê sâu. Khám bệnh nhân có thể thấy dấu thần kinh khu trú, hội chứng màng não rõ. Chọc dịch não tủy thấy có máu không đông và áp lực rất tăng. Chụp cắt lớp thông thường có thể chẩn đoán bệnh nhân bị xuất huyết dưới nhện với độ chính xác cao. Xác định xem bệnh nhân có phình mạch não hay không dựa vào chụp mạch não xóa nền, chụp cắt lớp đa dãy hoặc chụp MRI mạch não.
Cách xử trí
Khi túi phình đã bị vỡ ra gây xuất huyết khoang dưới nhện, các biện pháp hồi sức tích cực phải được tiến hành: đảm bảo hô hấp, tuần hoàn, nước điện giải, thăng bằng kiềm toan, chống tăng áp lực nội sọ, kiểm soát huyết áp, chống co thắt mạch não thứ phát. Liệu pháp “3H” pha loãng máu để đưa hematocrite xuống 30% (hemodilution), nâng huyết áp lên (hypertension) và tăng thể tích tuần hoàn (hypervolemia) cần được duy trì. Khi bệnh nhân đã ổn định, xét chỉ định chụp mạch xác định khối phồng và tiến hành phẫu thuật hoặc đặt coil.
Sau khi đã điều trị bệnh nhân ổn định, cần nhanh chóng xác định vị trí, kích thước, các nguy cơ kèm theo, số lượng có thể có của túi phồng bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh để có chỉ định điều trị triệt để bằng phẫu thuật kẹp cổ túi phồng hoặc đặt coil (cuộn dây kim loại xoắn) vào trong túi phồng. Sau một thời gian, tiểu cầu sẽ kết tập vào cuộn dây, tạo cục máu đông và làm túi phồng xơ hóa.
Nói chung, việc cần làm là xác định được bệnh nhân có phình ĐMN khi túi phình chưa vỡ ở các đối tượng có yếu tố nguy cơ. Một khi túi phình đã vỡ gây xuất huyết dưới nhện, việc điều trị sẽ gặp nhiều khó khăn và nếu bệnh nhân không tử vong thì cũng sống với những di chứng nặng nề về thần kinh.
Ts.Bs. Vũ Đức Định