Bài 1: Những khó khăn trong chẩn đoán hen ở trẻ em
Hen phế quản là bệnh viêm mạn tính của đường hô hấp gây ra hiện tượng tăng phản ứng phế quản. Khi tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, phế quản bị tắc nghẽn và hẹp lại do co thắt, tăng tiết đờm và tăng quá trình viêm. Hen phế quản thường có các đợt khò khè, thở ngắn hơi, nặng ngực và ho tái phát, đặc biệt thường xảy ra về đêm và sáng sớm. Tuy nhiên, chẩn đoán hen ở trẻ nhỏ không phải dễ vì có nhiều bệnh gây khò khè. Vậy những trẻ nào bị khò khè được chẩn đoán là hen?
Nguyên nhân khò khè
Khò khè (wheezing) là tiếng thở phát ra ở thì thở ra và có thể nghe được bằng tai thường hoặc bằng ống nghe. Cần phải phân biệt tiếng thở khò khè với tiếng thở rít và tiếng thở khụt khịt do tắc mũi. Tiếng thở rít chỉ nghe được ở thì thở vào còn tiếng thở khụt khịt nghe được ở cả hai thì thở vào và thở ra.
Dị tật của các mạch máu lớn đè ép gây hẹp lòng khí, phế quản.
Tiếng thở khò khè phát ra khi có sự chuyển động hỗn loạn của luồng khí do tăng tốc độ qua chỗ hẹp của đường hô hấp. Trong các bệnh có hẹp ở đường hô hấp nhỏ như hen hoặc viêm tiểu phế quản đôi khi làm người ta có ấn tượng sai lầm rằng tiếng khò khè này phát ra từ chính chỗ hẹp ở đường hô hấp nhỏ. Điều đó không đúng vì về mặt lý thuyết, tốc độ luồng khí đi qua chỗ hẹp này là quá yếu. Trong trường hợp này, khò khè được phát ra ở khí và phế quản lớn bị hẹp lại thứ phát do đè ép gián tiếp trong thì thở ra. Điều này là do bệnh nhân phải cố gắng thở để đẩy không khí từ phế nang ra qua chỗ phế quản bị hẹp dẫn đến tăng áp lực trong khoang màng phổi. Chính sự tăng áp lực này lớn hơn áp lực trong lòng khí quản và phế quản lớn, do đó làm cho chúng hẹp lại do động lực gây nên tiếng khò khè.
Ở trẻ nhỏ, khí và phế quản lớn thường mềm hơn, sức kháng của các phế quản nhỏ cao hơn nên dễ dẫn đến tăng áp lực trong khoang màng phổi, vì vậy, trẻ nhỏ dễ bị khò khè hơn so với trẻ lớn khi có các bệnh gây tắc nghẽn ở đường hô hấp nhỏ như viêm tiểu phế quản cấp, hen phế quản, mềm sụn phế quản...
Ngoài ra, một số bệnh gây hẹp ở khí, phế quản lớn cũng gây khò khè như: dị vật rơi vào khí, phế quản, hạch lao chèn ép, u hoặc kén ở trung thất, mềm sụn khí quản, màng da khí quản, vòng nhẫn mạch máu...
Những khó khăn trong chẩn đoán hen trẻ em
Chẩn đoán hen ở trẻ nhỏ chủ yếu dựa vào lâm sàng do các trẻ này không thể đo được chức năng hô hấp. Các xét nghiệm về miễn dịch dị ứng cũng không đặc hiệu trong hen vì có thể dương tính trong nhiều bệnh khác như viêm mũi dị ứng, viêm da cơ địa dị ứng hoặc mày đay...
Khò khè ở trẻ dưới 3 tuổi
Trước kia, nhiều thầy thuốc cho rằng khò khè nhẹ và không thường xuyên thì thường tự khỏi khi trẻ lớn lên và họ thường chẩn đoán là viêm phế quản thể hen hoặc viêm phế quản co thắt, từ đó, họ điều trị bằng kháng sinh và các thuốc giảm ho hoặc giãn phế quản ngay cả khi trẻ bị khò khè tái phát. Tuy vậy, những nghiên cứu gần đây cho thấy mặc dù có một số trẻ khi lớn lên hết khò khè nhưng người ta cũng không dùng thuật ngữ viêm phế quản co thắt nữa.
Nếu nghĩ đến hen ở trẻ dưới 5 tuổi thì việc điều trị sớm sẽ làm cho bệnh nhẹ hơn và chức năng phổi tốt hơn, do đó, cần phải chẩn đoán hen sớm để điều trị tích cực và lâu dài ngay sau khi có chẩn đoán.
Mặt khác, một số trẻ dưới 1 tuổi bị hen có thể tự khỏi khi trẻ lớn lên mà không cần phải điều trị lâu dài. Những trẻ này nếu điều trị kéo dài bằng corticoide để kiểm soát hen đôi khi lại có hại hơn là chính bệnh hen.
Một số trẻ dưới 1 tuổi, chủ yếu là con trai, có khò khè khi bị nhiễm virut đường hô hấp mà không phải do cơ địa dị ứng (atopy) thì các thay đổi về bạch cầu ưa axit và các tế bào viêm khác thường không tương xứng với mức độ khò khè.
Tỷ lệ khò khè ở trẻ dưới 3 tuổi chiếm khoảng 30%, trong đó có tới 60% số trẻ này sẽ hết khò khè khi lên 6 tuổi. Tuy nhiên, rất khó xác định được là những trẻ này có thể bị hen khi lớn lên nữa hay không?
Phần lớn khò khè ở trẻ dưới 3 tuổi mà không có các biểu hiện dị ứng thì thường là do nhiễm virut; Các trẻ khò khè sau 4 tuổi thường do hen nhiều hơn, các trẻ này thường có tăng tính phản ứng của phế quản biểu hiện bằng test thử methacholine dương tính. Hút thuốc thụ động cũng có thể gây khò khè dai dẳng mà không có các biểu hiện dị ứng ở trẻ nhỏ.
Khò khè do nhiễm virut
Một số nghiên cứu cho thấy các trẻ bị viêm tiểu phế quản do nhiễm virut hợp bào đường hô hấp (RSV) thì sau này hay bị khò khè tái phát. Người ta cho rằng nhiễm RSV cũng gây ra đáp ứng cytokine TH2 giống như atopy thấy rằng khò khè trong nhiễm RSV thường phối hợp với tăng kháng thể IgE chống lại RSV... Các kết quả nghiên cứu trên cho thấy khò khè do nhiễm RSV giống như hen ở chỗ là cả hai bệnh đều có quá trình viêm ở đường hô hấp. Như vậy, hậu quả của khò khè sau nhiễm virut và hen khác nhau ở chỗ có hay không có yếu tố cơ địa dị ứng (atopy). Nếu đáp ứng của hệ thống miễn dịch dị ứng ở trẻ em sau khi nhiễm virut thúc đẩy mạnh quá trình viêm gây tăng bạch cầu ưa axít sẽ làm tăng phản ứng của đường hô hấp và dễ chuyển thành hen.
Ho do nhiễm virut
Mặc dù ho tái đi tái lại cũng là 1 biểu hiện của hen, thế nhưng ho dai dẳng ở trẻ nhỏ lại ít khi có phối hợp với test mathacholin hoặc histamin dương tính. Đồng thời, ho do nhiễm virut cũng ít khi phối hợp với cơ địa dị ứng (atopy) và hoạt hoá bạch cầu ưa axit. Điều này gợi ý rằng ho dai dẳng đơn thuần thường là do hậu quả của nhiễm virut chứ hiếm khi là hen. Nghiên cứu đờm trên các trẻ bị ho kéo dài 2 tháng sau nhiễm virut thấy tăng bạch cầu ưa axit trong đờm rất thấp, chỉ chiếm 0,58%, trong khi đó, nhóm trẻ bị hen chưa điều trị thì tỷ lệ này rất cao là 22,9%. Nghiên cứu test methacholine ở các trẻ bị ho đơn thuần cho thấy tỷ lệ ( ) thấp, chỉ có 55%. Trong khi đó, test này ( ) ở tất cả các trẻ bị hen. Như vậy, từ các kết quả nghiên cứu trên cho thấy cần phải theo dõi trẻ lâu dài để phân biệt ho sau nhiễm siêu vi đường hô hấp với ho do hen.
Xem tiếp bài 2 trên số 125 ra ngày 5/8/2016