Hàm lượng Florua vượt ngưỡng an toàn gấp hàng trăm lần
Theo tài liệu của cơ quan điều tra, cuối tháng 4/2017, quá trình làm việc, nhân viên của Khoa Hồi sức tích cực bệnh viên Đa Khoa tỉnh Hòa Bình nhận thấy đến định kỳ bảo dưỡng nâng cấp hệ thống lọc nước RO2 và RO mini để phục vụ tốt cho việc chạy thận nhân tạo, đã đề xuất với Phòng vật tư bảo dưỡng hệ thống lọc nước R02 của Khoa.
Trần Văn Sơn là cán bộ của Phòng Vật tư thiết bị y tế được giao thực hiện nhiệm vụ quản lý, sửa chữa, bảo dưỡng đối với máy lọc.
Sơn đã trực tiếp đến phòng xử lý nước để kiểm tra và phát hiện hệ thống lọc nước RO số 2 bị hỏng bộ phận khởi động. Do vậy, Sơn tự đi mua 1 bộ khởi động tương tự về thay thế. Qua kiểm tra, Sơn đã đề xuất thay thế vật tư và được duyệt.
Sơn đã trực tiếp trao đổi với Công ty Cổ phần dược phẩm Thiên Sơn (có trụ sở ở phường Trung Hòa, quận Cầu Giấy, Hà Nội) để trao đổi về nhu cầu sửa chữa bảo dưỡng và báo giá sản phẩm. Thống nhất xong, Sơn đã trình hồ sơ đến các phòng chức năng để ký hợp đồng.
Theo đó, ngày 25/5, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình đã ký với Công ty Cổ phần dược phẩm Thiên Sơn với nội dung cung cấp vật tư sửa chữa hệ thống lọc nước RO số 2 cho đơn vị.
Cùng ngày, Công ty Thiên Sơn đã ký hợp đồng với Công ty TNHH xử lý nước Trâm Anh do Bùi Mạnh Quốc làm Giám đốc với nội dung bán, lắp đặt, thay thế vật liệu lọc RO số 2 tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình với các danh mục được Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình ký kết với Công ty Cổ phần dược phẩm Thiên Sơn.
Theo nội dung hợp đồng, sáng 28/5, trước ngày xảy ra sự cố y khoa nghiêm trọng nêu trên, Bùi Mạnh Quốc đến Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình cùng với Sơn kiểm tra số lượng, chất lượng, mẫu mã vật tư theo hợp đồng đã ký.
Quốc tiến hành các thao tác thay thế vật liệu lọc, lau chùi 2 màng lọc cũ, thay 2 màng lọc mới, cho vận hành và sửa các cột lọc rồi đi ăn cơm.
Khoảng 14h cùng ngày, Quốc quay lại khóa các van ở đầu cấp vào máy lọc thận và tiệt trùng hệ thống đường ống cấp nước cho máy chạy thận trong vòng 2 tiếng.
Tiếp đó, Quốc xả hết nước tồn, dùng bơm để bơm nước RO mới vào rửa đường ống liên tục trong 2 tiếng, xả lại đầu vòi rồi cắm lại dây như ban đầu.
Trong quá trình chạy xả, Quốc có dùng đồng hồ đo độ dẫn điện của nước RO dao động từ 8.84-8.87 microcimen (chỉ số an toàn là dưới 15 microcimen).
Khoảng 18h30 cùng ngày, Quốc gọi điện thoại cho Sơn thông báo đã sửa chữa, bảo dưỡng xong.
Do Sơn không có mặt tại đó nên đã gọi điện thoại cho chị Đỗ Thị Điệp là điều dưỡng viên của Khoa Hồi sức tích cực và nói là hệ thống nước đã sửa chữa, bảo dưỡng xong đề nghị chị Điệp khóa cửa phòng nước.
Để chắc chắn, chị Điệp có hỏi lại Sơn đã xong chưa?, Sơn khẳng định các thiết bị đã hoạt động bình thường, mai sẽ ký biên bản bàn giao.
Khoảng 7h sáng ngày 29/5, chị Nguyễn Thị Hậu là điều dưỡng viên của khoa Hồi sức tích cực, Đơn nguyên chạy thận nhân tạo đến khoa và nghe chị Điệp thông báo các thiết bị đã hoạt động bình thường, an toàn.
Chị Hậu khởi động hệ thống lọc nước, quan sát thấy đồng hồ báo chỉ số an toàn nên để hệ thống tiếp tục hoạt động.
Khoảng 5 phút sau, bác sỹ Hoàng Công Lương là người được giao phụ trách chuyên môn, điều trị cho các bệnh nhân.
Sau khi thăm khám xác định chỉ số sinh tồn của các bệnh nhân đủ điều kiện để chạy thận, đồng thời thấy các điều dưỡng viên hoàn thành các thao tác (chạy thử máy lọc thận, xả hết khí ở trong máy, chuẩn bị dịch, kim truyền thuốc) nên Hoàng Công Lương đã ra y lệnh chạy thận cho từng bệnh nhân.
Thực hiện yêu cầu của bác sĩ điều trị, các điều dưỡng viên đã lấy các quả lọc được bảo quản trong tủ lạnh của các bệnh nhân được điều trị để kiểm tra và làm các thủ tục chạy thận cho các bệnh nhân.
Đến khoảng 8h15, trong khi 18 bệnh nhân đang điều trị lọc máy thì xảy ra sự cố. Ban đầu 3 trường hợp có biểu hiện nôn, ngứa, buồn đi ngoài và chóng mặt. Tiếp sau đó, các bệnh nhân chạy thận khác cũng đồng loạt có những biện hiện tương tự như vậy.
Quá trình điều tra, Viện Khoa học Hình sự Bộ Công an đã thành lập tổ công tác đặc biệt giám định lại các máy móc dùng để phục vụ bệnh nhân trong quá trình chạy thận nhân tạo tại bệnh viện ngày 29/5.
Theo kết luận của Viện Khoa học Hình sự (Bộ Công an): Mẫu nước thu tại dây cấp vào máy lọc thận số 10 và số 13 các chỉ tiêu độ PH rất thấp; độ dẫn điện rất cao, hàm lượng Floura cao gấp 245 và 260 lần mức cho phép
Theo tiêu chuẩn AAMI với nước sử dụng cho chạy thận nhân tạo, hàm lượng Florua tối đa cho phép là 0,2mg/l. Các mẫu nước này đều không đạt tiêu chuẩn chất lượng nước sử dụng cho chạy thận nhân tạo theo tiêu chuẩn AAMI.
Ngoài 2 máy lọc thận trên, qua giám định mẫu nước tại các máy chạy thận nhân tạo khác, hàm lượng Florua đều vượt ngưỡng an toàn gấp hàng trăm lần...
Hàng loạt sự cẩu thả
Theo cơ quan điều tra, căn cứ vào các tài liệu điều tra thu thập được, Cơ quan CSĐT Công an tỉnh Hòa Bình đã đủ căn cứ để khởi tố bị can đối với đối tượng Bùi Mạnh Quốc, Giám đốc Công ty TNHH xử lý nước Trâm Anh về tội “vô ý làm chết người do vi phạm quy tắc nghề nghiệp hoặc quy tắc hành chính” theo quy định tại điều 99 Bộ Luật Hình sự.
Đối tượng Bùi Mạnh Quốc đã có hành vi vi phạm trong quá trình sửa chữa, bảo dưỡng hệ thống lọc nước RO đã sử dụng hóa chất Axít clohydric (HCL) và Axít Flohydric (HF) để sục rửa. Do cẩu thả nên sau khi sục rửa đã quên xả 2 đầu vào máy làm tồn dư hóa chất trong các đường ống nước dẫn vào máy lọc thận.
Sau khi sửa chữa, khử trùng hệ thống lọc nước RO số 2 chưa kiểm định mẫu nước. Mặc dù chưa biết nước đã đạt tiêu chuẩn hay chưa nhưng đối tượng vẫn bàn giao cho Trần Văn Sơn để đưa vào sử dụng cho các bệnh nhân chạy thận.
Cơ quan CSĐT Công an tỉnh Hòa Bình khởi tố Trần Văn Sơn về hành vi “thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng” theo quy định tại điều 285 Bộ Luật Hình sự.
Quá trình được giao nhiệm vụ, Sơn đã không theo dõi, giám sát việc sửa chữa, bảo dưỡng hệ thống lọc nước RO số 2 diễn ra vào ngày 28/5, theo đúng chức trách, nhiệm vụ được giao.
Mặc dù có trình độ chuyên môn, nhận thức được việc phải nghiệm thu an toàn mới được đưa vào sử dụng các thiết bị trên nhưng khi chưa nghiệm thu, chưa bàn giao cụ thể bằng văn bản, kiểm tra thực tế việc bảo dưỡng, sửa chữa đã thông báo cho điều dưỡng của khoa Điều trị tích cực chạy thận cho bệnh nhân.
Riêng đối với bác sĩ Hoàng Công Lương, cán bộ của Khoa Điều trị tích cực, đơn nguyên thận nhân tạo đã bị Cơ quan CSĐT khởi tố về hành vi “vi phạm quy định về khám bệnh, chữa bệnh, sản xuất, pha chế thuộc, cấp phát thuốc, bán thuốc hoặc dịch vụ y tế khác”, theo quy định tại Điều 242, Bộ Luật Hình sự.
Lương là người trực tiếp ký đề xuất sửa chữa, biết việc sửa chữa, khử trùng hệ thống nước RO. Tuy nhiên, dù chưa nhận được bàn giao việc sửa chữa bằng văn bản và chưa biết nguồn nước RO số 2 có đạt tiêu chuẩn hay không nhưng vẫn cho chạy thận cho các bệnh nhân. Hành vi của Lương đã thể hiện sự thiếu trách nhiệm, vi phạm nghiêm trọng quy định về khám, chữa bệnh.
Hiện vụ án về sự cố y khoa đặc biệt nghiêm trọng này vẫn đang được cơ quan CSĐT (Công an tỉnh Hòa Bình) tiếp tục làm rõ.
Tuấn Hợp
