Đau đầu dữ dội, nôn ói, sốt kéo dài
Khoa Bệnh nhiệt đới, Bệnh viện Chợ Rẫy đã tiếp nhận 3 bệnh nhân bị lao não - màng não. Cả 3 bệnh nhân đều nhập viện vì sốt và đau đầu kéo dài kèm theo nôn ói. Các bệnh nhân đã khám và điều trị nhiều nơi nhưng chưa được chẩn đoán xác định rõ ràng và tình trạng vẫn chưa cải thiện. Các xét nghiệm hình ảnh học ban đầu cho thấy cả ba bệnh nhân đều có nhiều ổ tổn thương nhu mô não rải rác vùng trên và dưới lều chưa rõ bản chất.
Trường hợp đầu tiên, bệnh nhân nam, 49 tuổi, là công nhân, sống tại Hòn Đất, Kiên Giang, tiền sử khỏe mạnh, nhập viện Chợ Rẫy 2 lần vì đau đầu, nôn ói và sốt kéo dài hơn 2 tháng. Lần nhập viện đầu, khám lâm sàng không phát hiện bất thường, bệnh nhân không có dấu màng não, không yếu liệt chi, có kết quả chụp cắt lớp sọ não cho thấy nhiều ổ tổn thương nhu mô não dạng vòng có bắt quang viền...Bệnh nhân được điều trị với chẩn đoán nhiễm toxocara canis hệ thần kinh trung ương. Triệu chứng bệnh giảm nên được xuất viện.
Sau xuất viện 2 tuần, bệnh nhân xuất hiện sốt và đau đầu dữ dội trở lại kèm theo nôn ói, không có dấu màng não, liệt mặt bên trái và yếu 1/2 người trái nên nhập viện lần 2. Bệnh nhân diễn tiến nặng, đau đầu ngày càng tăng, sốt cao, nôn ói liên tục, tri giác xấu dần, tiêu, tiểu không tự chủ... Kết quả cuối cùng, bệnh nhân được chẩn đoán lao màng não và lao não phối hợp, được chuyển sang bệnh viện chuyên khoa lao điều trị.
Bệnh nhân thứ 2 là một nữ công nhân ở Thuận An, Bình Dương. Bệnh nhân có tiền sử nhưng chưa đi khám, tự dùng các thuốc giảm đau mua ở nhà thuốc trong đó có corticoid. Cách nhập viện một tháng, bệnh nhân xuất hiện đau đầu ngày càng tăng, sốt về chiều, ho khạc đàm trắng, thỉnh thoảng có nôn ói nên nhập bệnh viện ở địa phương, được chẩn đoán viêm phổi, đau đầu chưa rõ nguyên nhân. Sau điều trị, bệnh nhân được xuất viện. Sau ra viện 4 ngày, bệnh nhân đau đầu lại với cường độ dữ dội kèm nôn ói, sốt nên nhập viện Chợ Rẫy. Tại đây, bệnh nhân được chẩn đoán lao phổi, lao màng não và lao não phối hợp.
Nam bệnh nhân thứ 3 là nông dân, sống ở Đạ Huoai, Lâm Đồng. Bệnh nhân được chẩn đoán lao màng não cách 2 tháng tại Bệnh viện Lâm Đồng và đang được điều trị ngoại trú thuốc kháng lao. Dùng thuốc được 3 ngày thì thấy đau đầu không giảm và sau dùng thuốc thấy mệt hơn nên tự ý ngưng thuốc. Một tháng trước nhập viện bệnh nhân xuất hiện sưng, đau vùng tinh hoàn bên phải ngày càng tăng, kèm sốt nhẹ về chiều nhưng không đi khám, tự mua thuốc uống. Ba ngày trước nhập viện bệnh nhân đau đầu dữ dội, buồn nôn, sốt, tri giác lơ mơ dần nên nhập viện Chợ Rẫy. Bệnh nhân được chẩn đoán lao màng não và lao não phối hợp, theo dõi lao tinh hoàn hai bên.
Trẻ em nguy cơ thất bại cao trong điều trị
Theo PGS. Trần Quang Bính, tùy thuộc vào vị trí thâm nhập và phát triển của các ổ thương tổn lao trên hệ thần kinh như: khoang dưới nhện, nhu mô não hay tủy sống mà hình thành các thể lâm sàng của lao hệ thần kinh trung ương. Trong đó, chiếm tỉ lệ cao nhất là lao màng não, các thể bệnh hiếm gặp hơn như: lao não, u lao não, áp-xe não do lao, các thể bệnh này có thể phối hợp với nhau trên cùng một bênh nhân. Diễn tiến lâm sàng lao hệ thần kinh trung ương kéo dài hàng tuần đến hàng tháng thay đổi tương ứng với các thể lâm sàng như trên, các triệu chứng thường gặp nhất bao gồm: sốt, đau đầu, nôn ói, thay đổi tri giác, dấu màng não dương tính, dấu thần kinh định vị, co giật. Các triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu và có thể gặp trong các bệnh lý viêm nhiễm hệ thần kinh trung ương do các tác nhân khác.
3 bệnh nhân trong loạt ca bệnh này đều nhập viện vì sốt, đau đầu kéo dài kèm theo nôn ói và thay đổi tri giác, các xét nghiệm cơ bản như: công thức máu, chức năng gan, thận đều trong giới hạn bình thường. Xét nghiệm hình ảnh học cho thấy cả 3 bệnh nhân đều có nhiều ổ tổn thương nhu mô não rải rác vùng trên và dưới lều bắt quang dạng viền, có phù não xung quanh hướng đến nguyên nhân viêm nhiễm hệ thần kinh trung ương nhưng không phân biệt được tác nhân gây bệnh là do ký sinh trùng, vi khuẩn lao hay các tác nhân không đặc hiệu khác.
Các bệnh nhân được chọc dò dịch não tủy ở những thời điểm khác nhau sau nhập viện với kết quả dịch não tủy cho thấy có sự biến đổi về tế bào, sinh hóa (đạm, đường) theo hướng viêm, nhiễm hệ thần kinh trung ương và đặc biệt là phát hiện sự hiện diện của vi khuẩn lao thông qua xét nghiệm PCR dịch não tủy đã xác lập được chẩn đoán lao màng não ở các bệnh nhân. Vai trò của việc phân tích sự biến đổi dịch não tủy trong nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, đặc biệt là viêm màng não đã được khẳng định trong nhiều nghiên cứu, vì vậy việc chọc dò dịch não tủy cần thực hiện sớm ở tất cả các bệnh nhân nghi nhờ, qua đó có thể rất ngắn được thời gian xác lập chẩn đoán.
Cả 3 bệnh nhân đều có đáp ứng tốt với điều trị và đã được xuất viện cho điều trị ngoại trú. Việc thành công trong điều trị lao hệ thần kinh trung ương phụ thuộc rất nhiều yếu tố trong đó bao gồm: việc xác lập sớm chẩn đoán trước khi có các biến chứng và điều trị thuốc phù hợp, sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân, tình hình kháng thuốc ở mỗi quốc gia...
Một số yếu tố dự báo nguy cơ thất bại cao trong điều trị lai hệ thần kinh trung ương bao gồm: trẻ em, nhiễm HIV, điều trị muộn trong giai đoạn bệnh toàn phát và bệnh nhân có đầy đủ các triệu chứng như: co giật, hôn mê, rối loạn tâm thần, mù mắt, dấu thần kinh định vị, não úng thủy...
Việt Nam, nằm trong vùng dịch tễ lao, hàng năm có 180.000 trường hợp mắc mới, và 20.000 người tử vong do bệnh lao. Vì vậy, với những trường hợp tổn thương não đa ổ, khó khăn trong chẩn đoán xác định nhưng nghi ngờ nhiều đến lao hệ thần kinh trung ương và tình trạng tính mạng người bệnh bị đe dọa thì việc điều trị thử với thuốc kháng lao đặc hiệu cần được cân nhắc.