Hơn 20 năm trước đây, bệnh sốt rét còn lưu hành rộng tại một số địa phương. Nếu tổ chức công tác giám sát, điều tra dịch tễ sốt rét ở cơ sở hoặc khi bệnh nhân sốt rét vào bệnh viện điều trị, một triệu chứng lâm sàng thường được phát hiện là lách sưng to, lá lách có thể sờ thấy được dưới hạ sườn trái với các mức độ khác nhau.
Lách to và bệnh sốt rét
Lách to là một triệu chứng đặc trưng của bệnh sốt rét. Bệnh nhân càng sống lâu trong vùng sốt rét lưu hành thì lách càng to. Vì vậy, lách to đã được sử dụng làm chỉ số đánh giá về mặt dịch tễ học sốt rét. Trong bệnh sốt rét, lách góp phần vào việc loại trừ các hồng cầu nhiễm ký sinh trùng một cách tích cực, kể cả các hồng cầu có kháng nguyên sốt rét hòa tan trên màng. Về vi thể, những biến đổi lách do bệnh sốt rét có thể được ghi nhận như tăng sinh các đại thực bào và tế bào nội mạch để làm nhiệm vụ thực bào các hồng cầu nhiễm ký sinh trùng; nhiều mao mạch bị tắc nghẽn bởi các hồng cầu nhiễm ký sinh trùng, tạo ra những ổ hoại tử nhỏ rải rác trong phần tủy lách. Các xoang lách ứ đầy máu. Ở các bệnh nhân sốt rét thường xuyên bị tái phát và tái nhiễm bệnh thì sự tăng sinh tổ chức liên kết rất rõ rệt làm cho mức độ của lách chắc hơn. Ở một số bệnh nhân sốt rét thấy xuất hiện hội chứng cường lách, những bệnh nhân này mặc dù cơ thể sạch ký sinh trùng trong máu từ lâu nhưng hồng cầu, có khi cả bạch cầu và tiểu cầu đều giảm thấp. Trường hợp lách to ở người mới sốt, khi hết sốt, hết ký sinh trùng sốt rét thì lách có thể co nhỏ lại. Những người sống trong vùng sốt rét lưu hành có thể có lách to, có kháng thể sốt rét cao, gan to... Vì vậy, có quan niệm cho rằng đó là hội chứng lách to nhiệt đới (tropical splenomegaly syndrom); cũng có quan niệm cho rằng đó là sự đáp ứng miễn dịch quá mức đối với sốt rét.
Có thể nói rằng lách có chức năng quan trọng giúp bảo vệ, chống lại bệnh sốt rét vì nó có khả năng giữ lại hồng cầu nhiễm ký sinh trùng và cả hồng cầu bình thường có sự nhạy cảm với kháng thể sốt rét hòa tan. Lách còn tham gia khá sớm vào cơ chế miễn dịch tế bào và dịch thể nhờ có đại thực bào và những kháng thể được sản sinh trong lách. Vì vậy, ngay sau khi ký sinh trùng đột nhập vào cơ thể người, lách có thể tăng thể tích do sung huyết. Trong sốt rét thể thông thường, lách to ít, chưa sờ thấy lúc đầu; ít tuần sau, lách to vừa, mềm và có màu đỏ tím. Trường hợp sốt rét tái nhiễm, lách to tương đối nhanh, trọng lượng có thể từ 500g đến 2-3kg, chắc, có màu xám. Đối với sốt rét thể ác tính, lách to, có màu đỏ thẫm, lấm tấm các ổ chảy máu nhỏ.
Mức độ lách to và hậu quả của lách to
Người bình thường, bờ dưới của lách không sờ thấy được dưới hạ sườn trái. Khi bị mắc bệnh sốt rét, lách thường sưng to lên nhưng không phải bất cứ bệnh nhân sốt rét nào cũng có lách to. Lách chỉ to khi bị nhiễm ký sinh trùng sốt rét nhiều lần và không được điều trị đúng. Theo quy định, lách sưng to được chia làm 4 mức độ từ nhỏ đến lớn. Độ 1 có bờ dưới lách đến gần 1/4 đường từ mạng sườn trái tới rốn. Độ 2 có bờ dưới lách nằm ở 1/4 đến 1/2 đường từ mạng sườn trái tới rốn. Độ 3 có bờ dưới lách nằm quá 1/2 đường từ mạng sườn trái tới rốn. Độ 4 có bờ dưới lách ngang hoặc quá rốn. Khi khám lâm sàng, cần phải xác định lách to do nguyên nhân nhiễm ký sinh trùng sốt rét hay lách to do những nguyên nhân bệnh lý khác.
Khi mới bị nhiễm bệnh sốt rét, có khoảng 60-70% bệnh nhân lách sưng to, hơi đau, sờ thấy dưới bờ sườn trái, chưa rắn chắc, thường ở độ 1 và độ 2; lách có thể trở về mức bình thường nếu được điều trị tốt. Nếu bị mắc bệnh sốt rét tái diễn nhiều năm, trải qua các đợt tái phát rồi tái nhiễm liên tiếp nhau mà không được điều trị tốt, nhất là những người dân sống trong vùng sốt rét lưu hành nặng thì lách sẽ bị xơ hóa, rắn chắc và khả năng không co lại được.
Lách to dễ bị giập vỡ. Biến chứng giập vỡ lách thường gặp ở những bệnh nhân mới mắc sốt rét, hiếm gặp hơn ở những người mắc sốt rét đã lâu. Sở dĩ như vậy vì khi mới mắc sốt rét, lách to nhanh nên yếu và dễ vỡ. Tuy nhiên, sự giập vỡ lách còn tùy thuộc vào cơ địa của từng bệnh nhân. Khi lách to do bị mắc bệnh sốt rét, sự tiến triển có hai khả năng xảy ra: lách không thể trở lại mức độ bình thường như cũ dù rằng bệnh nhân đã khỏi hẳn bệnh sốt rét vì các tế bào của lách đã bị kết xơ, mao mạch, thần kinh giao cảm và phó giao cảm không thể phục hồi lại được hoặc lách có thể trở lại bình thường nếu bệnh nhân được điều trị tốt và không bị phát, tái nhiễm lại bệnh sốt rét. Một số trường hợp lách quá to ảnh hưởng đến sinh hoạt và khả năng lao động.
Lách to và ý nghĩa về mặt dịch tễ học sốt rét
Lách to phản ánh mức độ bệnh sốt rét lưu hành ở một địa phương và mức độ miễn dịch trong nhân dân. Với một cộng đồng dân cư mới đến vùng sốt rét lưu hành, người dân dễ có nhiều nguy cơ bị mắc bệnh sốt rét; khi tổ chức điều tra, giám sát dịch tễ ghi nhận tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét cao hơn tỷ lệ lách to. Với người dân sống lâu năm trong vùng sốt rét lưu hành, tỷ lệ lách to có thể cao hơn tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng. Mức độ của lách to cũng phụ thuộc vào chủng loại ký sinh trùng sốt rét bị nhiễm. Nhiễm ký sinh trùng sốt rét Plasmodium vivax thường thấy lách sưng to, nhiễm ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum lách sưng trung bình, nhiễm ký sinh trùng sốt rét Plasmodium malariae ít gây sưng lách.
Nhờ các biện pháp can thiệp có hiệu quả, bệnh sốt rét tại các vùng sốt rét lưu hành của nước ta đã có những chuyển biến tốt. Hiện nay, bệnh nhân sốt rét vào điều trị ở bệnh viện ít phát hiện được triệu chứng lách sưng to do bệnh sốt rét. Vấn đề này đã khẳng định mức độ lưu hành bệnh ở các vùng sốt rét không còn nghiêm trọng như trước đây và sự miễn dịch đối với bệnh trong cộng đồng người dân sẽ giảm dần. Tuy nhiên, nguy cơ dịch sốt rét xảy ra là điều mà các cơ sở y tế luôn luôn cần phải cảnh báo.
BS. Nguyễn Trâm Anh