AXPP thường gặp nhất ở phụ nữ tuổi sinh sản và thường do nhiễm trùng đường sinh dục trên.
AXPP là một tình trạng khá nghiêm trọng và có khả năng đe dọa tính mạng, đặc biệt là khi ápxe vỡ có thể dẫn đến nhiễm trùng huyết. Điều trị nội khoa có thể kèm theo phẫu thuật là cần thiết. Trước khi có sự ra đời của thuốc kháng sinh phổ rộng và thực hành phẫu thuật hiện đại, tỉ lệ tử vong liên quan với AXPP là khoảng 50%.
Tỉ lệ tử vong gần như bằng không đối với ápxe chưa vỡ. Đối với ápxe vỡ, tỉ lệ tử vong hiện tại chưa được báo cáo, nhưng dữ liệu từ những năm 1960 cho thấy tỉ lệ đến 1,7 - 3,7%.
Phương thức điều trị cho AXPP bao gồm: điều trị kháng sinh, thủ thuật dẫn lưu ít xâm lấn, phẫu thuật xâm lấn hoặc kết hợp các biện pháp này. Phần lớn các ổ ápxe nhỏ (< 9cm đường kính) được giải quyết với điều trị bằng kháng sinh đơn thuần.
Chọn phương pháp điều trị
Sự lựa chọn của liệu pháp kháng sinh đơn thuần hoặc kết hợp với thủ thuật dẫn lưu hay hoặc phẫu thuật tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân và đặc điểm của khối ápxe.
Chỉ định phẫu thuật khẩn cấp:
- Nghi ngờ khối AXPP vỡ là một trường hợp khẩn cấp đe dọa tính mạng và đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật ngay. Những dấu hiệu lâm sàng gợi ý bao gồm: hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, thở nhanh, có dấu hiệu phản ứng phúc mạc cấp tính hoặc nhiễm toan.
- Ngay cả trong trường hợp không có bằng chứng của ápxe vỡ, phẫu thuật thăm dò và điều trị được khuyến khích ở bất kỳ người phụ nữ có dấu hiệu của nhiễm trùng huyết và một ápxe lớn.
- Ở những phụ nữ được điều trị phẫu thuật, thuốc kháng sinh cũng cần được bắt đầu càng sớm càng tốt, trước hoặc trong quá trình can thiệp phẫu thuật khẩn cấp.
Chỉ định điều trị nội khoa (kháng sinh) đơn thuần:
Hầu hết trường hợp AXPP có chỉ định điều trị nội khoa đơn thuần. Hiệu quả điều trị kháng sinh chiếm khoảng 70% tất cả các trường hợp. Chỉ định điều trị nội khoa cho phụ nữ có những đặc điểm sau:
- Huyết động ổn định, không có dấu hiệu của vỡ (bụng cấp tính, nhiễm trùng huyết).
- Ápxe < 9cm đường kính.
- Đáp ứng phù hợp với điều trị kháng sinh.
- Chưa mãn kinh.
Những phụ nữ đang bị ức chế miễn dịch cũng được điều trị tương tự như các bệnh nhân khác; không có dữ liệu để hỗ trợ can thiệp phẫu thuật sớm ở nhóm bệnh nhân này. Một số dữ liệu cho thấy phụ nữ nhiễm virút suy giảm miễn dịch (HIV) có nhiều khả năng có một diễn biến lâm sàng phức tạp. Tuy nhiên, hiệu quả điều trị có vẻ là tương tự nhau giữa nhiễm HIV và không phụ nữ nhiễm HIV.
Kích thước ổ ápxe là tiên đoán điều trị thành công với kháng sinh đơn thuần. Nghiên cứu quan sát thấy rằng những bệnh nhân có khối ápxe ≥ 9cm có khả năng phẫu thuật cao hơn nhiều so với những người có kích thước nhỏ hơn (60% so với khoảng 30 - 40%, tương ứng).
Những trường hợp thất bại với điều trị nội khoa (kháng sinh):
Sau 48 - 72 giờ điều trị bằng thuốc kháng sinh, bệnh nhân AXPP không đáp ứng hoặc nặng nề hơn, yêu cầu phải dẫn lưu ápxe (thủ thuật ít xâm lấn) hoặc phẫu thuật (mổ mở hoặc nội soi). Khi đó, điều trị kháng sinh nên được tiếp tục đồng thời với phương pháp điều trị khác. Các tiêu chí được sử dụng để xác định sự thất bại của điều trị nội khoa là:
- Sốt kéo dài.
- Đau bụng vùng chậu dai dẳng hoặc tăng lên.
- Khối ápxe lớn hơn.
- Bạch cầu tăng cao.
- Có các dấu hiệu của nhiễm trùng huyết.
- Siêu âm lặp lại khoảng mỗi ba ngày và sau đó ít thường xuyên nếu có cải thiện lâm sàng phù hợp.
Thủ thuật xâm lấn tối thiểu dẫn lưu ápxe với hình ảnh (chụp cắt lớp vi tính hoặc siêu âm) dẫn đường phù hợp với những bệnh nhân có diễn tiến không xấu đi, nhưng không cải thiện rõ ràng với kháng sinh đơn thuần. Hiện tại, chưa có nghiên cứu so sánh trực tiếp can thiệp phẫu thuật với thủ thuật xâm lấn tối thiểu trong những trường hợp lâm sàng này.
Do thiếu các dữ liệu lâm sàng rõ ràng, nên đa số các trung tâm lựa chọn phẫu thuật khi bệnh nhân có diễn tiến lâm sàng xấu đi hoặc không đáp ứng với kháng sinh. Ngoài ra, sự can thiệp của phẫu thuật là cần thiết trong những bệnh nhân không cải thiện về điều trị kháng sinh và khi thủ thuật xâm lấn tối thiểu dẫn lưu ápxe là không khả thi (ví dụ: ápxe đa ổ hoặc khó tiếp cận hoặc bác sĩ có kinh nghiệm trong các thủ thuật này không có sẵn).
Thuốc kháng sinh vẫn là nền tảng của điều trị trước, trong và sau thủ thuật hoặc phẫu thuật.
Điều trị bạn tình:
Đối với phụ nữ AXPP có xét nghiệm dương tính với bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục, bạn tình cần được thông báo về sự cần thiết cho việc đánh giá và điều trị.
Điều trị
Thuốc kháng sinh là cơ bản cho điều trị AXPP. Ở một số phụ nữ, liệu pháp kháng sinh phải được kết hợp với một thủ thuật xâm lấn tối thiểu hoặc phẫu thuật.
Tính khả dụng của thuốc kháng sinh phổ rộng với hoạt tính mạnh và có khả năng thâm nhập vào khoang ápxe đã cách mạng hóa việc điều trị chính của AXPP chưa vỡ. Sự xuất hiện của các loại kháng sinh này đã làm đảo ngược các châm ngôn trước những năm 1970 rằng tất cả các ổ ápxe cần phải dẫn lưu. Cho đến thời điểm đó, do hiệu lực hạn chế của các tùy chọn không phẫu thuật, nên việc điều trị AXPP bao gồm cắt bỏ tất cả các cơ quan liên quan (thường là cắt bỏ hoàn toàn tử cung và hai phần phụ ngả bụng). Tuy nhiên, những tai biến phẫu thuật và mãn kinh sớm đã gây khó khăn cho nhiều bệnh nhân.
Liệu pháp kháng sinh:
Hầu hết các chuyên gia đồng thuận rằng những phụ nữ có AXPP phải được xem là một bệnh nhân nội trú với các kháng sinh đường tĩnh mạch, ít nhất trong những ngày đầu. Điều này phù hợp với khuyến nghị của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC).
Điều trị kháng sinh đơn thuần có hiệu quả trong khoảng 70% trường hợp, như đã nói ở trên. Phương pháp trị liệu này bị hạn chế bởi các ổ ápxe có đặc tính như: tương đối vô mạch, không dễ dàng cho kháng sinh thâm nhập, độ pH thấp. Điều trị thành công của AXPP với liệu pháp kháng sinh đơn thuần có thể một phần là do việc cung cấp máu đến buồng trứng nhiều.
Theo dõi điều trị :
Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ trong ít nhất 48 - 72 giờ do tính chất nghiêm trọng của nhiễm trùng, khả năng vỡ ápxe và nhiễm trùng huyết. Các tiêu chí cho sự thất bại của điều trị đã được liệt kê ở trên.
Thời gian điều trị:
Thời gian dùng kháng sinh cần thiết để điều trị AXPP không được thiết lập tốt. Khi kháng sinh đơn thuần là những liệu pháp được lựa chọn, thời gian điều trị tối thiểu 2 tuần là phổ biến nhất. Điều này phù hợp với hướng dẫn của CDC về việc điều trị cho bệnh viêm vùng chậu.
Hầu hết các chuyên gia khuyến cáo nên tiếp tục điều trị kháng sinh cho đến khi ápxe đã giải quyết trên nghiên cứu hình ảnh tiếp theo. Điều này đôi khi có thể yêu cầu tổng thời gian điều trị kháng sinh là 4 - 6 tuần. Trong trường hợp bệnh nhân được cải thiện với kháng sinh đơn thuần, nhưng các ổ ápxe đã không biến mất hoàn toàn, liệu trình kháng sinh ngoại trú có thể được đưa ra. Trường hợp không giải quyết với điều trị thông thường cần phối hợp với một chuyên gia về bệnh truyền nhiễm.
Không có dữ liệu chính thức hướng dẫn thời gian điều trị khi làm thủ thuật dẫn lưu ápxe qua hướng dẫn siêu âm và/ hoặc phẫu thuật triệt để được sử dụng kết hợp với điều trị kháng sinh. Thời gian điều trị kháng sinh từ 10 - 14 ngày thường có hiệu quả. Tuy nhiên, cần xem xét trên từng cá thể.
Hoàn tất liệu trình điều trị bằng kháng sinh uống ở bệnh nhân ngoại trú là hợp lý ở một số trường hợp chọn lọc. Đối tượng lý tưởng cho điều trị ngoại trú phải đáp ứng các tiêu chí sau: chứng minh cải thiện lâm sàng rõ ràng, dung nạp được thuốc uống và có thể thực hiện theo hướng dẫn theo dõi và các tuân thủ tái khám.
Thủ thuật dẫn lưu ít xâm lấn:
Từ những năm 1970, các phương pháp khác nhau đã được sử dụng thành công để thoát lưu ổ ápxe trong ổ bụng mà không cần phẫu thuật. Các thủ thuật được hướng dẫn bởi hoặc siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính đã được sử dụng và 70 - 100% tỉ lệ thành công cho thủ thuật dẫn lưu AXPP đầy đủ đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu loạt ca. Chẳng hạn như, một nghiên cứu hồi cứu các thủ thuật dẫn lưu ápxe qua hướng dẫn hình ảnh cho 49 phụ nữ AXPP, báo cáo điều trị thành công mà không cần phẫu thuật tiếp theo là 74% bệnh nhân. Ngoài ra, trong một nghiên cứu hồi cứu nhỏ cho thấy rằng thủ thuật dẫn lưu ổ ápxe qua da phối hợp với kháng sinh có thể mang lại hiệu quả cao hơn và thời gian điều trị ngắn hơn khi so sánh với điều trị kháng sinh đơn thuần.
Các nghiên cứu đã có những tiếp cận giải phẫu khác nhau, kể cả qua da, qua ngả âm đạo hoặc trực tràng. Cách tiếp cận và phương thức sử dụng hình ảnh khác nhau tùy thuộc vào vị trí chính xác của ápxe, công nghệ sẵn có và kinh nghiệm của các bác sĩ thực hiện phẫu thuật. Chất dịch được hút ra từ ổ ápxe phải được gửi đến phòng thí nghiệm vi sinh để cấy vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí.
Nói chung, các nghiên cứu đã báo cáo tỉ lệ thành công cao hơn (được định nghĩa: cải thiện lâm sàng mà không cần phẫu thuật) đối với những khối có 1 thùy và kích thước nhỏ hơn. Như vậy, bản chất ápxe đa ổ, phức tạp có thể làm giảm tỉ lệ thành công trong thực hành lâm sàng. Tuy nhiên, cách tiếp cận sáng tạo này có thể được đánh giá thành công cao và sẽ tiếp tục phát triển phổ biến và hiệu quả khi nhiều bác sĩ X-quang có được các kỹ năng cần thiết để thực hiện các thủ thuật và công nghệ X-quang tiếp tục cải thiện hơn.
Trước khi có các phương tiện hình ảnh dẫn đường hiện đại hơn, bác sĩ phụ khoa dẫn lưu ổ ápxe vùng chậu qua âm đạo bằng đường rạch cùng đồ sau. Thủ thuật này là thích hợp nhất cho các ổ ápxe vòm âm đạo sau cắt bỏ tử cung, khối ápxe này nằm vùng chậu thấp và tách biệt với vách âm đạo trực tràng. Tuy nhiên, vị trí bình thường của một AXPP nằm cao hơn trong khung chậu và làm cho cách tiếp cận dẫn lưu này ít hiệu quả. Một số báo cáo cũng đã nêu lên sự khởi phát của viêm phúc mạc và nhiễm trùng huyết sau khi sử dụng phương pháp này. Như vậy, trong hầu hết phụ nữ với AXPP, phương pháp này cần phải tránh.
(Còn tiếp)
