Hơn 40% số bệnh nhân lọc máu chu kỳ ở Mỹ là biến chứng thận do đái tháo đường (ĐTĐ). Ở Việt Nam, bệnh ĐTĐ đang gia tăng về tần suất mắc bệnh, cùng với những tiến bộ trong điều trị bệnh, tuổi thọ của người bệnh ĐTĐ kéo dài hơn, làm cho biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ cũng ngày càng tăng.
Qúa trình tổn thương thận
 Kiểm soát tốt đường huyết dự phòng biến chứng thận. |
ĐTĐ là một bệnh rối loạn chuyển hóa do thiếu hụt insulin tuyệt đối hoặc tương đối. Đặc trưng của bệnh là tăng glucose máu cùng với các rối loạn về chuyển hóa đường, đạm, mỡ, và các chất khoáng. Tổn thương mạch máu, đặc biệt là vi mạch do bệnh ĐTĐ, dẫn tới tổn thương nhiều cơ quan trong đó có thận. Biểu hiện tổn thương thận trong bệnh ĐTĐ được chia làm hai pha, pha sớm và pha muộn. Pha sớm khởi đầu là xuất hiện microalbumin niệu (30-299mg protein/24 giờ) không thường xuyên, cho đến khi xuất hiện macroalbumin niệu (trên 300mg protein/24 giờ) thường xuyên. Pha muộn được tính từ khi xuất hiện macroalbumin niệu thường xuyên đến suy thận giai đoạn cuối. Pha sớm là pha im lặng về lâm sàng, biến đổi quan trọng của thận trong pha này là thận to lên, tăng mức lọc cầu thận, tăng áp lực trong cầu thận, xuất hiện microalbumin niệu không thường xuyên, về sau xuất hiện thường xuyên và nồng độ tăng dần. Pha muộn là pha lâm sàng, biểu hiện lâm sàng tổn thương thận bao gồm: hội chứng cầu thận mạn với phù, protein niệu, hồng cầu niệu, tăng huyết áp, đôi khi có hội chứng thận hư, chức năng thận giảm rồi suy thận và suy thận giai đoạn cuối. Biến đổi cấu trúc mô bệnh học thận đặc trưng bởi tổn thương dạng hạch và tổn thương rỉ ở cầu thận do thấm các thành phần của huyết tương qua mao mạch cầu thận, không có lắng đọng phức hợp miễn dịch ở vùng tổn thương. Dần dần cầu thận bị xơ hóa, làm mất dần chức năng thận.
Triệu chứng
Đái tháo đường týp 1, triệu chứng của bệnh thận thường xuất hiện sau khi được chẩn đoán bệnh tiểu đường 3-5 năm. Đối với đái tháo đường týp 2, do khó xác định thời gian khởi phát của bệnh, nên chưa rõ bệnh thận xuất hiện sau khởi phát bệnh ĐTĐ bao nhiêu năm. Ở giai đoạn sớm chỉ có triệu chứng của bệnh ĐTĐ, không có biểu hiện lâm sàng của bệnh thận mặc dù thận đã tổn thương. Biểu hiện duy nhất của tổn thương thận trong giai đoạn này là microalbumin niệu. Vì vậy khi xét nghiệm nước tiểu có microalbumin niệu là báo hiệu có tổn thương thận. Microalbumin niệu lúc đầu chỉ xuất hiện khi bệnh nhân kiểm soát glucose máu kém. Việc kiểm soát đường máu tốt là biện pháp hữu hiệu để hạn chế tổn thương thận. Mức độ nặng của microalbumin niệu có liên quan với thời gian bị bệnh ĐTĐ và mức độ kiểm soát đường huyết. Điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển có thể làm giảm hoặc không còn microalbumin niệu. Vì vậy sử dụng thuốc ức chế men chuyển trong giai đoạn này được coi là có tác dụng bảo vệ thận. Giai đoạn muộn hay còn gọi là giai đoạn bệnh thận lâm sàng, thường khởi phát bằng phù, cũng có thể khởi phát là hội chứng cầu thận cấp (phù, protein niệu, hồng cầu niệu, tăng huyết áp), hiếm hơn có thể khởi phát bằng hội chứng suy thận cấp (đái ít, vô niệu, ure và creatinin máu tăng). Một số bệnh nhân khởi phát bằng hội chứng thận hư (phù nặng, tràn dịch màng bụng, màng phổi, màng tinh hoàn, protein niệu trên 3,5g/24 giờ, protein máu giảm <60g/l, albumin máu giảm <30g/l, lipid máu tăng). Diễn biến bệnh thường biểu hiện bằng hội chứng viêm cầu thận mạn với phù từng đợt, protein niệu trung bình (2-3g/24 giờ), hồng cầu niệu vi thể, tăng huyết áp. Các triệu chứng nặng lên khi kiểm soát glucose máu kém. Dần dần chức năng thận suy giảm, xét nghiệm thấy ure, creatinin máu tăng, rồi dẫn đến suy thận giai đoạn cuối, bệnh nhân bắt buộc phải điều trị thay thế thận.
Bệnh thận do ĐTĐ còn hay gặp hoại tử nhú thận, có thể phát hiện được bằng chụp thận thuốc tĩnh mạch. Nhú thận hoại tử bong ra trôi theo nước tiểu, có thể gây tắc ở niệu quản làm giãn đài bể thận, bệnh nhân sẽ xuất hiện cơn đau quặn thận, đau dữ dội ở vùng hố thắt lưng lan xuống bộ phận sinh dục. Bệnh bàng quang thần kinh cũng gặp khoảng 1-26% số bệnh nhân. Biểu hiện lâm sàng là bệnh nhân đi đái không tự chủ, nước tiểu tự chảy ra mà không nhịn được. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu gặp tới 90% số bệnh nhân tiểu đường. Nhiễm khuẩn cả hai bên thận gặp khoảng 10% số bệnh nhân. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu chủ yếu là các vi khuẩn đường ruột như E. Coli, proteus.
Dự phòng biến chứng thận
BS Hoàng Hà