KỲ II : Phình động mạnh chủ bụng
Các yếu tố gây phình động mạch chủ bụng
Thành ĐMC kháng lại sự phình giãn ra là nhờ các sợi chun và sợi chất tạo keo. Việc thoái hóa những cấu trúc protein này do bất kỳ một trong các yếu tố nguy cơ sẽ làm yếu thành ĐMC đi và làm cho phình ĐMC xuất hiện.
Có nhiều yếu tố nguy cơ gây ra phình ĐMC bụng. Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ mạnh nhất gây phình ĐMC bụng, tiếp theo là tuổi tác, tăng huyết áp, tăng cholesterol máu và xơ vữa động mạch. Giới tính và yếu tố di truyền cũng ảnh hưởng đến quá trình hình thành phình ĐMC. Tỷ lệ bị phình ĐMC bụng tăng nhanh sau 55 tuổi ở nam giới và 70 tuổi ở nữ giới, căn bệnh này tăng lên gấp 2-3 lần trong những thập kỷ gần đây. Xơ vữa động mạch được cho là nguyên nhân lớn gây phình ĐMC bụng. ĐMC bụng dưới thận chịu ảnh hưởng của quá trình vữa xơ động mạch nhiều nhất và là vị trí hay gặp của phình ĐMC bụng.
Các dấu hiệu không thể xem thường 
Triệu chứng đau là thường gặp nhất và thường khu trú tại vùng hạ vị hay phía sau lưng. Cảm giác đau thường liên tục, cảm giác bứt rứt kéo dài hàng giờ đến nhiều ngày. Ngược lại với đau cơ xương vùng lưng, vận động không ảnh hưởng đến cảm giác đau do phình, mặc dù bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn ở một tư thế nhất định.
Việc xuất hiện những cơn đau mới hay đau tăng lên thường xuất hiện đột ngột có thể báo trước sự giãn thêm ra hoặc đe dọa vỡ phình. Cơn đau có đặc điểm đau liên miên không dứt, dữ dội và khu trú ở sau lưng hay phần bụng dưới, một số người có cảm giác đau lan xuống vùng bẹn, ra vùng hông, hay xuống chân. Vỡ phình thực sự kèm theo một cơn đau lưng đột ngột cùng với đau bụng và bụng căng cứng. Hầu hết các bệnh nhân đều có một khối có thể sờ thấy ở bụng và đập theo nhịp tim và nhiều người có tụt huyết áp lúc ban đầu. Tuy vậy, bộ ba đau lưng/bụng và sờ thấy một khối đập theo nhịp tim ở bụng, và tụt huyết áp được xem là biểu hiện đặc trưng của phình ĐMC bụng vỡ chỉ gặp trong 1/3 các trường hợp. Ngoài ra, phình ĐMC bụng vỡ cũng có triệu chứng tương tự như những tình trạng bệnh lý cấp tính ở bụng khác như cơn đau quặn thận, viêm ruột thừa, hay xuất huyết dạ dày ruột và do vậy khoảng 30% các trường hợp thường bị bỏ qua chẩn đoán lúc ban đầu.
Nguy cơ trụy tim mạch
Bệnh nhân phình ĐMC bụng vỡ có tình trạng lâm sàng cực kỳ trầm trọng. Choáng mất máu và các biến chứng của nó có thể xảy ra nhanh chóng sau đó. Chảy máu sau phúc mạc có thể biểu hiện bằng tụ máu ở bên sườn và vùng bẹn. Vỡ vào khoang phúc mạc có thể dẫn đến căng cứng bụng, trong khi vỡ vào trong tá tràng biểu hiện bằng xuất huyết dạ dày ruột ồ ạt. Dòng máu chảy qua chỗ phình bị rối loạn và có thể hình thành các cục máu đông dọc theo thành động mạch. Cục máu đông này cùng với những mảnh xơ vữa động mạch có thể trôi theo dòng máu gây thuyên tắc mạch và ảnh hưởng đến tuần hoàn của các động mạch phía xa. Tuy nhiên, vỡ phình ĐMC là nguy hiểm nhất. Khi vỡ phình ĐMC xảy ra thì có tới 80% các trường hợp bị vỡ vào phía sau phúc mạc bên trái và có thể làm hạn chế phần nào sự vỡ ra, trong khi hầu hết các trường hợp còn lại vỡ vào khoang phúc mạc và gây chảy máu không kiểm soát được dẫn đến trụy tim mạch nhanh chóng.
Xử trí và kiểm soát các yếu tố nguy cơ
Chụp cắt lớp vi tính, siêu âm ĐMC, chụp cộng hưởng từ là các phương pháp chẩn đoán có giá trị. Nhiều thầy thuốc sử dụng siêu âm mạch trong tầm soát bệnh cho những bệnh nhân có nguy cơ cao, đặc biệt là những người có tiền sử gia đình bị phình ĐMC bụng hay những người trên 60 tuổi có tiền sử hút thuốc lá hay tăng huyết áp.
Tỷ lệ tử vong do vỡ phình rất cao: 25% tử vong trước khi đến được bệnh viện và 51% tử vong trong bệnh viện mà chưa kịp làm phẫu thuật. Để giảm tỷ lệ tử vong cần làm phẫu thuật sửa chữa cho những bệnh nhân có nguy cơ cao bị vỡ phình.
Khoảng 80% phình ĐMC bụng tiến triển dần với thời gian, khoảng 15-20% tiến triển nhanh (trên 0,5cm mỗi năm) và nguy cơ bị vỡ cũng tăng theo thời gian. Kích thước chỗ phình là yếu tố quan trọng nhất trong tiên lượng mức độ giãn dần ra của chỗ phình, phình càng lớn thì sẽ bị giãn thêm ra càng nhanh. Do vậy những phình có kích thước lớn và giãn ra nhanh cần được phẫu thuật sửa chữa.
Mục đích của điều trị phình ĐMC bụng là kéo dài tuổi thọ bằng cách ngăn ngừa vỡ phình. Việc quyết định phẫu thuật phải dựa vào sự tiến triển của khối phình và tuổi thọ của bệnh nhân với những nguy cơ của cuộc mổ. Tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật khoảng 4-6% khi phẫu thuật có chuẩn bị.
Kiểm soát các yếu tố nguy cơ là điều quan trọng nhất trong điều trị nội khoa phình ĐMC bụng. Kiểm soát chặt chẽ huyết áp và rối loạn lipid máu. Hầu hết các bệnh nhân bị phình ĐMC bụng đều hút thuốc lá và làm tăng nguy cơ bị vỡ phình do vậy cần ngừng hút thuốc lá. Thuốc chẹn bêta giao cảm là liệu pháp quan trọng trong làm giảm sự tiến triển của khối phình và giảm nguy cơ bị vỡ. Hiệu quả này của thuốc chẹn bêta giao cảm độc lập với việc hạ huyết áp, có thể liên quan đến việc làm thay đổi chuyển hóa của tổ chức liên kết và cấu trúc của thành ĐMC.
TS. Nguyễn Quang Tuấn