Đối với suy tim độ I, II, digoxin không còn là điều trị bắt buộc. Thay vào đó là lợi tiểu và ức chế men chuyển (ƯCMC) vì đã không chứng minh được rằng digoxin có thể làm chậm sự tiến triển suy tim thành suy tim có triệu chứng như đối với ƯCMC. Đối với suy tim độ III trở lên, lợi tiểu ƯCMC digoxin vẫn là công thức chuẩn. Digoxin có ưu điểm độc đáo là vừa có tác dụng co cơ tim (inotrope dương) vừa làm chậm nhịp tim trong khi các thuốc co cơ tim khác thường làm nhịp tim nhanh. Hơn nữa digoxin là thuốc inotrope dạng uống duy nhất được công nhận nên nó vẫn là thuốc căn bản cho điều trị suy tim...
Các dạng suy tim cần dùng digoxin
- Suy tim có rung nhĩ: là chỉ định chắc chắn và thường xuyên nhất cho digoxin.
- Suy tim nhịp xoang: sau một thời gian bị nghi ngờ là không hiệu quả và ít được sử dụng, giá trị của digoxin đối với suy tim có nhịp xoang lại được tái lập dựa trên kết quả của nhiều nghiên cứu mù và nghiên cứu dừng thuốc. Sử dụng digoxin hay không cũng còn tùy thuộc từng trường hợp: hẹp van 2 lá với nhịp xoang không cần phải dùng digoxin trừ khi đã có suy tim phải. Digoxin cũng ít có lợi với bệnh nhân phì đại thất trái, phân số tống máu còn tốt, vả lại còn có hại nếu thất trái rất dày vì co cơ tim sẽ làm tăng sự nghẽn tắc trên đường tống máu thất trái. Suy tim sung huyết do những yếu tố như: nhiễm trùng, thiếu máu, cường giáp chỉ cần digoxin tạm thời lúc đầu, không cần duy trì kéo dài.
- Suy tim do thiếu máu cơ tim: khi dùng digoxin, nhu cầu tiêu thụ oxygen của cơ tim sẽ tăng hoặc là giảm tùy thuộc vào 2 ảnh hưởng trái ngược nhau là sức căng thành vách tim giảm và tính co cơ tim tăng. Digoxin có thể làm giảm triệu chứng đau thắt ngực nếu tim đã lớn và sung huyết. Tuy nhiên nếu tim đã dãn rất lớn thì sự đáp ứng với digoxin có thể thay đổi. Digoxin có thể làm thiếu máu cơ tim nặng thêm do tăng nhu cầu oxygen trừ khi tác dụng bất lợi này bị che lấp bởi việc giảm kích thước thất và giảm sức căng thành tim. Người ta cũng nhận thấy sự phối hợp digoxin và thuốc chẹn bêta giao cảm mang lại lợi ích đối với bệnh nhân đau thắt ngực, tim to và suy chức năng tâm thu.
- Nhồi máu cơ tim cấp: digoxin có thể làm co thắt động mạch vành và tăng kích thước vùng nhồi máu. Nếu có rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh nên dùng esmolol hoặc verapamil, diltiazem.
- Suy tim sau nhồi máu: hiện vẫn còn nhiều thắc mắc về tính an toàn của digoxin nếu dùng sau nhồi máu. Một số nghiên cứu cho thấy digoxin làm tăng tỷ lệ tử vong vì làm tăng loạn nhịp hoặc tăng nhu cầu oxygen. Có thể dùng digoxin một cách thận trọng nếu bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm thu, thất giãn to, mặc dù đã điều trị lợi tiểu, ƯCMC, chẹn bêta. Chỉ định rõ ràng nhất của digoxin sau NMCT cấp là rung nhĩ có tần số thất nhanh. ĐÐối với các loại nhịp nhanh trên thất khác nên dùng sốc điện.
- Tâm phế mạn: digoxin không những mang lại nhiều lợi ích mà đôi khi có thể có tác dụng ngược lại. Tuy digoxin có thể làm tăng cung lượng tim nhưng có thể lại làm tăng áp lực động mạch phổi, chưa kể dễ xảy ra tình trạng ngộ độc digoxin do thiếu O2 rối loạn điện giải. Ngược lại nếu suy tim phải là hậu quả của suy tim trái thì digoxin lại có chỉ định dùng.
Lưu ý khi sử dụng
Liều digoxin sử dụng mỗi ngày tùy thuộc vào chức năng thận đánh giá qua BUN hoặc creatinin huyết thanh. Tuy nhiên ở người già, creatinin có thể bình thường dù độ lọc vi cầu thận đã giảm đến 50% nếu bệnh nhân suy kiệt, khối lượng cơ ít nên creatinin phóng thích cũng thấp. Ngoài ra, cân nặng thấp làm digoxin ít gắn vào sợi cơ nên nồng độ digoxin trong máu tăng, dễ gây ngộ độc. Liều digoxin ở người già là 0,125mg/ngày tuy có thể dùng 0,25mg/ngày nếu creatinin - 1,5 mg%.
- Vấn đề với digoxin là liều điều trị và liều gây ngộ độc rất gần nhau. Có thể dựa một phần nào trên nồng độ digoxin/ máu với điều kiện không lấy máu quá sớm < 6-8 giờ sau liều uống và < 4 giờ sau liều tiêm. Nồng độ điều trị là 1-2ng/ml. Tuy nhiên, ngộ độc digoxin vẫn có thể xảy ra với nồng độ digoxin/máu trong giới hạn điều trị nếu kali máu của bệnh nhân thấp. Nếu bệnh nhân dùng quinidin, amiodaron thì nồng độ digoxin thường tăng gấp đôi trong khi các thuốc chống loạn nhịp khác như procainamid, disopyramid, lidocain, sotalol, chẹn bêta không ảnh hưởng đến dược động học của digoxin. Verapamil làm tăng nồng độ digoxin trong khi diltiazem lại rất ít ảnh hưởng.
TS. Tạ Mạnh Cường