(Tiếp theo kỳ trước)
Đối với những người đang điều trị kháng sinh nhưng diễn tiến lâm sàng ngày càng xấu đi, nên điều trị phẫu thuật. Điều trị kháng sinh cần được duy trì trong sự kết hợp với các biện pháp can thiệp bổ sung.
Phẫu thuật
Nghi ngờ vỡ ổ ápxe phần phụ (AXPP) là một trường hợp khẩn cấp đe dọa tính mạng và đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật ngay. Điều trị phẫu thuật được kết hợp với liệu pháp kháng sinh trong những trường hợp này. Những dấu hiệu khác cho sự can thiệp của phẫu thuật được xem xét ở trên.
Phương pháp phẫu thuật:
- Mở bụng là phương pháp phẫu thuật được sử dụng bởi hầu hết các bác sĩ phẫu thuật phụ khoa để điều trị AXPP. Quyết định đường rạch da là rất quan trọng, cho phép quan sát toàn bộ vùng chậu. Có thể sử dụng đường rạch da dọc giữa dưới rốn hoặc đường Maylard.
- Một số dữ liệu cho thấy phẫu thuật nội soi có thể được sử dụng thành công, chủ yếu ở những bệnh nhân không có bằng chứng của ápxe vỡ. Sự lựa chọn giữa nội soi và mở bụng phụ thuộc rất nhiều vào tay nghề của bác sĩ phẫu thuật. Ngay cả ở những bệnh nhân không có bằng chứng của vỡ, phẫu thuật nội soi nên được thực hiện chỉ bởi bác sĩ phẫu thuật nội soi có kinh nghiệm vì điều trị phẫu thuật AXPP thường phức tạp, liên quan đến các cơ quan khác nhau trong ổ bụng và bản chất viêm của các mô liên quan.
Tầm quan trọng khi có sự tham gia của các bác sĩ phẫu thuật phụ khoa giàu kinh nghiệm là không thể chối cãi. Cho dù mổ mở hay nội soi, những ca AXPP thường có sự biến dạng về giải phẫu mô viêm do tiến trình viêm lan rộng. Đôi khi, cần phối hợp với bác sĩ ngoại tổng quát có kinh nghiệm với phẫu thuật ruột. Khi tình trạng lâm sàng cho phép, việc chuẩn bị trước khi mổ ruột được khuyến khích.
Mở bụng là phương pháp phẫu thuật được sử dụng bởi hầu hết các bác sĩ phẫu thuật phụ khoa để điều trị ápxe phần phụ
Các bước phẫu thuật:
- Xác nhận chẩn đoán AXPP.
- Loại bỏ càng nhiều các khoang ápxe và mô liên kết viêm/ dịch viêm và các mảnh vụn càng tốt.
- Tưới rửa khoang phúc mạc nhiều lần, qua đó, giảm bớt gánh nặng nhiễm trùng cho bệnh nhân.
- Dẫn lưu.
Cấy vi khuẩn kị khí và hiếu khí lấy từ khoang phúc mạc khi vào bụng và dịch từ trong khoang ápxe. Nuôi cấy mô mẫu vật thu thập từ khoang ápxe có thể cung cấp thông tin vi sinh học chính xác. Tất cả mô bị loại bỏ phải được gửi giải phẫu bệnh. Điều quan trọng cần lưu ý là AXPP đôi khi kết hợp với bệnh ác tính, đặc biệt là ở phụ nữ sau mãn kinh.
Phương pháp truyền thống đã được thực hiện là cắt hoàn toàn tử cung và hai phần phụ để loại bỏ tất cả mô bị nhiễm bệnh. Ngày nay, trong một số tình huống, phương pháp cắt bỏ hoàn toàn tử cung và hai phần phụ vẫn là tối ưu.
Những nghiên cứu gần đây đã xác nhận cắt bỏ phần phụ một bên là một cách điều trị thích hợp cho AXPP một bên. Phẫu thuật bảo tồn này không chỉ có thêm lợi ích của việc bảo tồn khả năng sinh sản và chức năng nội tiết tố mà còn giúp giảm thiểu tỉ lệ bệnh suất do phẫu thuật. Vì vậy, phương pháp phẫu thuật bảo tồn nên được áp dụng trong hầu hết phụ nữ, đặc biệt là ở những người chưa mãn kinh và muốn bảo tồn khả năng sinh sản.
Ở những bệnh nhân bị bệnh cấp tính và những người đã đủ con, phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn và hai phần phụ là lựa chọn thông thường. Cách tiếp cận tích cực hơn này đẩy nhanh tiến trình phục hồi hoàn toàn so với các phương pháp phẫu thuật bảo tồn. Ngoài ra, phương pháp này loại bỏ khả năng phẫu thuật lặp lại trong 10 - 20% phụ nữ đã trải qua phẫu thuật can thiệp bảo tồn.
Với nguy cơ cao của nhiễm trùng vết mổ do bị nhiễm bẩn từ dịch trong khoang ápxe chảy ra trong quá trình phẫu thuật, nên sử dụng các biện pháp sau đây:
- Đóng cân với chỉ đơn sợi không tiêu hoặc bằng chỉ tiêu chậm, để hở da và mô dưới da ít nhất là trong giai đoạn hậu phẫu sớm (72 giờ). Vết thương sau đó có thể được xử trí bằng may thì hai. Nhiều bác sĩ phẫu thuật phụ khoa sẽ lựa chọn không may da thì đầu ở những bệnh nhân này và điều này cũng có thể là một lựa chọn hợp lý cho phụ nữ có phẫu thuật AXPP rộng, mặc dù không có bằng chứng trực tiếp cho thấy sự vượt trội của phương pháp đóng da thì một hay thì hai.
- Đặt dẫn lưu kín sau mổ cho đến khi bệnh nhân cho thấy sự cải thiện lâm sàng và dịch ra từ dẫn lưu là tối thiểu.
Biến chứng
Ápxe vỡ: ápxe phần phụ vỡ xảy ra trong khoảng 15% các trường hợp. Vỡ là một trường hợp khẩn cấp đe dọa tính mạng và cần được điều trị bằng phẫu thuật ngay lập tức.
Nhiễm khuẩn huyết: xảy ra trong khoảng 10 - 20% số bệnh nhân với AXPP. Như đã nêu ở trên, ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết và AXPP, can thiệp phẫu thuật là cần thiết để cải thiện kết quả. Chậm trễ trong việc can thiệp phẫu thuật làm cho kết cục lâm sàng xấu đi.
Những vấn đề lâm sàng đặc biệt
Dụng cụ tử cung:
- Đối với phụ nữ có đặt dụng cụ tử cung (DCTC) bị AXPP nên loại bỏ DCTC khi chẩn đoán của AXPP được khẳng định và bệnh nhân đang điều trị kháng sinh, do mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng. AXPP trên một người phụ nữ có đặt DCTC thường được gắn liền với một mầm bệnh kỵ khí - Actinomyces israelii.
- Tổ chức Y tế Thế giới khuyên rằng DCTC có thể được giữ tại chỗ trong khi điều trị cho bệnh viêm vùng chậu, nhưng phương pháp này chưa được xác nhận cho phụ nữ bị AXPP. Không có dữ liệu liên quan đến việc loại bỏ các DCTC tạo điều kiện điều trị ở phụ nữ với AXPP trong sự hiện diện của Actinomyces hoặc các sinh vật khác. Tuy nhiên, vì Actinomyces ưu tiên phát triển trên các vật đặt bên trong cơ thể và vì phụ nữ với AXPP thường bị nhiễm trùng nặng, nên các chuyên gia khuyên nên loại bỏ DCTC cho phụ nữ bị AXPP.
Phụ nữ sau mãn kinh:
- Trong khi phần lớn các AXPP được chẩn đoán ở phụ nữ tuổi sinh sản, cần lưu ý đặc biệt khi AXPP xuất hiện ở phụ nữ sau mãn kinh. Có nghiên cứu loạt ca đã báo cáo rằng có một tỉ lệ cao của bệnh ác tính ở phụ nữ mãn kinh bị AXPP. Chẳng hạn, trong một báo cáo loạt ca, bệnh ác tính đường sinh dục đã được tìm thấy ở 8 trong 17 phụ nữ sau mãn kinh so với 1 trong 76 phụ nữ chưa mãn kinh. Vì vậy, phụ nữ sau mãn kinh với một AXPP cần được tư vấn về khả năng ác tính và sự cần thiết cho việc chuẩn bị đầy đủ trước phẫu thuật.
- Đối với phụ nữ sau mãn kinh với một AXPP được gợi ý, nên phẫu thuật chẩn đoán và điều trị kết hợp với kháng sinh hơn là điều trị đơn thuần với thuốc kháng sinh hoặc một thủ thuật dẫn lưu xâm lấn tối thiểu. Ngoài ra, vùng chậu và ổ bụng nên được khảo sát xem có bằng chứng của bệnh di căn hay không.
Phụ nữ mang thai:
AXPP hiếm khi được báo cáo ở những phụ nữ mang thai. Cách tiếp cận với một người phụ nữ mang thai với một AXPP tương tự như phụ nữ không mang thai. Nên cẩn thận khi dùng kháng sinh để tránh các thuốc có khả năng gây quái thai (ví dụ: quinolone). Ngoài ra, các quyết định liên quan đến phẫu thuật sẽ phụ thuộc một phần vào sự an toàn của phẫu thuật ở tuổi thai cụ thể.
Tóm tắt và kiến nghị
- AXPP là một khối viêm liên quan đến ống dẫn trứng, buồng trứng và đôi khi, các cơ quan vùng chậu liền kề khác (ví dụ: ruột, bàng quang). Những ápxe được tìm thấy phổ biến nhất ở phụ nữ tuổi sinh sản và thường do nhiễm trùng đường sinh dục trên.
- AXPP vỡ xảy ra trong khoảng 15% các trường hợp. Phụ nữ bị nghi ngờ có AXPP vỡ hoặc có dấu hiệu của nhiễm trùng cần phẫu thuật thăm dò ngay lập tức. Mở bụng được xem là cách tốt nhất trong những trường hợp khẩn cấp.
- Nên điều trị bằng liệu pháp kháng sinh đơn thuần cho những người phụ nữ đáp ứng các tiêu chí sau: huyết động ổn định không có dấu hiệu của một AXPP vỡ; khối ápxe < 9cm; đáp ứng tốt với điều trị kháng sinh và chưa mãn kinh. Điều trị bằng thuốc kháng sinh đơn thuần cũng là hợp lý ở phụ nữ với một khối ápxe ≥ 9cm khi đáp ứng được những tiêu chí còn lại kể trên và người bệnh cần nhận thức được phương pháp này có hiệu quả thấp hơn.
- Tỉ lệ bệnh ác tính phụ khoa đi kèm xuất hiện cao hơn nhiều ở phụ nữ mãn kinh bị AXPP. Đối với phụ nữ sau mãn kinh với một AXPP được gợi ý, nên phẫu thuật chẩn đoán và điều trị kết hợp với kháng sinh hơn là điều trị đơn thuần với thuốc kháng sinh hoặc một thủ thuật dẫn lưu xâm lấn tối thiểu.
- Đối với phụ nữ cho thấy không có sự cải thiện về điều trị kháng sinh đơn thuần, nhưng tiến triển không xấu đi, nên thực hiện thủ thuật ít xâm lấn là dẫn lưu qua hướng dẫn siêu âm. Đối với những người đang điều trị kháng sinh nhưng diễn tiến lâm sàng ngày càng xấu đi, nên điều trị phẫu thuật. Điều trị kháng sinh cần được duy trì trong sự kết hợp với các biện pháp can thiệp bổ sung.
- Sự lựa chọn một phương pháp mổ mở hoặc nội soi chủ yếu dựa vào kỹ năng, kinh nghiệm và khả năng thực hiện các thao tác phẫu thuật cần thiết cho sự biến dạng giải phẫu của phẫu thuật viên.
Đối với phụ nữ có đặt DCTC bị AXPP, nên loại bỏ DCTC kết hợp với điều trị.
