Một bệnh nhân (BN) nhồi máu cơ tim cấp gây biến chứng thủng lỗ thông liên thất vùng mỏm rất lớn đã được các bác sĩ Trung tâm tim mạch (TTTM) Bệnh viện (BV) E kịp thời cứu sống, điều trị ổn định. Đây là một tổn thương rất hiếm gặp, đòi hỏi sự kết hợp đồng bộ, ăn ý trong điều trị cả từ can thiệp tim mạch, nội khoa và ngoại khoa.
Biến chứng thủng vách liên thất nặng do cơn nhồi máu cấp gây ra
BN Thân Quang T. (59 tuổi, ở Bắc Giang) khỏe mạnh bình thường. 3 ngày trước khi vào viện, BN thấy đột ngột đau ngực, được người nhà đưa vào BV Bắc Giang cấp cứu, chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp và được chuyển ngay đến TTTM BV E trong tình trạng đau ngực, khó thở. Tại đây, các bác sĩ nhanh chóng tiến hành siêu âm, điện tim, chụp mạch vành. Trên siêu âm có một lỗ thủng vách liên thất rất lớn khoảng 20mm ở vùng mỏm, tổn thương hoại tử thành tâm thất (do cơn nhồi máu cấp gây ra). Chức năng tim kém, các thành vách cơ tim không vận động được. Hình ảnh chụp động mạch vành cho thấy: hẹp động mạch liên thất trước đoạn 2 gây tắc đột ngột làm hoại tử cả một vùng cơ tim rất rộng. Nếu không được xử trí kịp thời BN sẽ tử vong...
Can thiệp đặt stent, điều trị nội khoa và phẫu thuật vá lỗ thông
BN được các bác sĩ tiến hành can thiệp tim mạch đặt stent để khơi thông dòng máu chảy trong động mạch vành bị tắc. Sau khi đặt stent, chức năng tim vẫn kém, có biểu hiện của phù phổi, phải thở máy trong 7 ngày sau đó tiếp tục điều trị duy trì. Đến ngày thứ 18 sau khi đặt stent, tiến hành thông tim cho BN thấy có lỗ thông liên thất rất lớn ở vùng mỏm, không thể can thiệp bằng cách bít dù nên các bác sĩ quyết định tiến hành mổ vá lỗ thông cho BN.
Theo TS.BS. Đỗ Anh Tiến, Khoa Phẫu thuật tim mạch, TTTM BV E, người trực tiếp phẫu thuật cho BN: Khi bị lỗ thủng liên thất lớn như vậy ở vùng mỏm sẽ dẫn đến thông thương giữa tâm thất trái và tâm thất phải. Bình thường áp lực trong tâm thất phải thấp, áp lực tâm thất trái cao. Trường hợp này giống như bệnh tim bẩm sinh bị thông liên thất, nhưng khác ở chỗ là lỗ thông lại rất rộng, vì thế máu từ tâm thất trái sang tâm thất phải và lên trên phổi gây phù phổi, đồng thời gây nên suy tim. BN này trước khi phẫu thuật luôn luôn có tình trạng huyết áp thấp và dọa phù phổi cấp. Với những trường hợp bệnh lý như vậy, nếu điều trị nội khoa không có tác dụng bắt buộc phải mổ cấp cứu. Tuy nhiên, mổ cấp cứu những trường hợp như thế này rất nguy hiểm vì tổn thương giữa vùng hoại tử và vùng lành chưa rõ ràng; vì thế khi tiến hành vá lỗ thông liên thất rất dễ bị bục. TS. Đỗ Anh Tiến cũng cho biết: BN được theo dõi rất chặt, nếu thấy ko kiểm soát được bằng nội khoa sẽ tiến hành mổ luôn. Nhưng may mắn BN đã duy trì được điều trị theo đúng khuyến cáo của y văn thế giới: sau nhồi máu cơ tim 3 tuần là thời điểm vàng để phẫu thuật bít lỗ thông.
Lỗ thủng vách liên thất rất rộng và thành thất trái hoại tử.
Ngày 14/6/2017, tiến hành ca phẫu thuật cho BN. Toàn bộ vách liên thất vùng mỏm gần như hoại tử hết, đường kính rộng tới 30 mm. Các bác sĩ vá chỗ thủng, đồng thời cắt bỏ thành tâm thất trái hoại tử đi và tạo hình thành tâm thất trái (phương pháp Dor). BV đã chuẩn bị rất nhiều phương tiện: máy ECMO (máy hỗ trợ tim phổi tuần hoàn bên ngoài), bóng đối xung. Tuy nhiên, sau khi được phẫu thuật, siêu âm thực quản cho thấy tim đập tương đối ổn, không phải sử dụng đến máy ECMO (tránh một khoản chi phí không nhỏ), chỉ phải chạy hỗ trợ máy đối xung trong vòng 3 ngày (để hỗ trợ tưới máu cho cơ tim co bóp tốt hơn). Hiện tại, sau hơn 1 tuần phẫu thuật, BN đã tương đối ổn định.
Lỗ thông liên thất khi vừa được vá.
Một biến chứng hiếm gặp
GS.TS. Lê Ngọc Thành, Giám đốc BV E cho biết: Tổn thương thủng vách liên thất biến chứng do nhồi máu cơ tim là một trong những biến chứng hiếm gặp. Thống kê trên thế giới từ 0,2 - 0,34%. Trong đó đại đa số là tổn thương thủng vách liên thất lỗ nhỏ, có thể can thiệp bằng cách bít dù đồng thời với đặt stent. Còn đối với tổn thương thông liên thất vùng mỏm như thế này tỉ lệ vô cùng hiếm gặp, phải phẫu thuật để vá, không thể can thiệp bít dù được. Vì phẫu thuật, ngoài giải quyết được tổn thương lỗ thông liên thất còn tiến hành tạo hình luôn thành tâm thất bị hoại tử do nhồi máu. Còn trong trường hợp can thiệp bịt dù, chỉ vá được lỗ thông, thành tâm thất không được xử lý; sẽ có nguy cơ sau này khi chức năng tim tốt lên, tim đập mạnh có thể khiến thủng thành tâm thất gây tử vong.
Hình ảnh sau khi vá lỗ thủng và tạo hình thành tâm thất trái. Ảnh: BS cung cấp
GS. Thành chia sẻ thêm: Rất hiếm gặp trường hợp lỗ thông liên thất tổn thương vùng mỏm lớn như vậy (gần 30mm). Đây là ca thứ 2 tại TTTM. Ca đầu tiên cũng nhồi máu cơ tim gây thủng lỗ thông liên thất nhưng với đường kính nhỏ - 10mm và không phải vùng mỏm, được can thiệp bịt dù. Khó khăn nhất khi thực hiện phẫu thuật này là phải có sự phối hợp đồng bộ. Ngoài việc BN được tiến hành can thiệp tim mạch đặt stent để tái thông động mạch vành; phải điều trị theo dõi nội khoa chặt chẽ sau khoảng 3 tuần để thấy rõ được ranh giới giữa chỗ tổn thương và không tổn thương mới có thể tiến hành phẫu thuật vá lỗ thông vì lúc này bờ lỗ thông đã rõ ràng, khi khâu không bị bục. Đồng thời, phẫu thuật phải chuẩn bị đầy đủ phương tiện máy móc như máy hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể ECMO, bóng đối xung. BN đã rất may mắn không phải sử dụng ECMO (trên thế giới hầu hết đều chỉ định bắt buộc dùng tới ECMO cho những trường hợp thế này).