Bệnh ápxe gan đường mật

Ở người lớn, ápxe gan đường mật thường kèm theo sỏi và bùn mật trong ống mật chủ và ống mật trong gan, xác giun hoặc giun còn sống. Ở trẻ em, ápxe gan đường mật thường do giun chui ống mật. Tiền sử bệnh thường có những đợt đau bụng do giun chui ống mật gây viêm ống mật hay những đợt đau bụng do sỏi gây tắc đường mật với 3 triệu chứng cơ bản là đau, sốt rét run và vàng da xảy ra trong nhiều đợt.

Bệnh cảnh lâm sàng

Bệnh cảnh lâm sàng của ápxe gan đường mật có biểu hiện khác nhau tùy theo lứa tuổi.

Đối với người lớn, bệnh nhân thường bị sốt cao, thể trạng suy sụp nhanh, có khi mê sảng, huyết áp hạ, kèm theo dấu hiệu nhiễm khuẩn máu, vàng da, đi tiểu ít. Sờ nắn thấy gan to xuống dưới bờ sườn, mật độ gan rắn chắc hơn so với ápxe gan do amíp, có khi có cục lổn nhổn dễ nhầm lẫn với ung thư gan; vì vậy cần phân biệt rõ. Dấu hiệu thường gặp ở ápxe gan do amíp là ápxe đơn độc, có xu hướng phát triển lên trên bề mặt của gan, có dấu hiệu rung gan dương tính, đau khi ấn gian sườn số 9 bên phải trên đường nách giữa. Trái lại, ápxe gan đường mật thường nằm ở phía gan trái, nếu gan trái to có thể nắn thấy thành bụng co cứng ở dưới mũi xương ức, ấn vào điểm dưới mũi xương ức gây đau. Có trường hợp đôi khi ápxe gan đường mật là loại ápxe đơn độc, to, nổi lồi lên dưới mặt da cạnh rốn hoặc dưới bờ sườn phải kèm theo vàng da nên ở những người trẻ có thể nhầm lẫn với nang ống mật chủ.

Sờ nắn thấy gan to xuống dưới bờ sườn, mật độ gan rắn chắc hơn so với ápxe gan do amíp

Ở trẻ em, do không có sỏi làm tắc ống mật nên không thấy triệu chứng vàng da, bilirubin máu không tăng cao nhưng có sốt do giun chui vào ống mật gây nên những cơn đau dữ dội. Ấn vào dưới mũi xương ức làm bệnh nhân đau, điềm này tương ứng với điểm phân thùy 2 của gan, nơi giun hay chui lên. Sau khoảng 1 - 2 tuần, cơn đau giảm đi nhưng vẫn sốt cao, sốt dai dẳng hàng tháng, thở nông nên dễ nghĩ đến thâm nhiễm bệnh lao; chân bị phù, tiểu ít nên tưởng là bị viêm thận; da xanh xao, gầy còm, mặt và chân phù thường nghĩ tới tình trạng suy dinh dưỡng. Trong thời gian này ápxe gan đường mật đã hình thành, phát triển ra mặt gan rồi vỡ gây biến chứng nặng dẫn đến tử vong.

Các xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán

Trên thực tế, dấu hiệu ở phim chụp X-quang bệnh ápxe gan đường mật cũng tương tự như bệnh ápxe gan do amíp nhưng khó phát hiện hơn vì thường là những ổ ápxe nhỏ. Ápxe gan đường mật chẩn đoán chậm thường có kèm theo ápxe dưới cơ hoành, nhất là trường hợp ở trẻ em. Chụp hình đường mật qua da dễ thực hiện vì ống mật giãn. Nếu bệnh nhân mới mổ đường mật, còn để ống dẫn lưu thì có thể chụp kiểm tra bằng thuốc cản quang. Trên phim chụp có thể thấy những hình ảnh như thuốc nhòe ra ngoài đường mật, những ổ áp xe nhỏ bám vào thành ống mật như chùm hoa, khu trú ở một bên tiểu phân thùy hay nhiều tiểu phân thùy khác nhau cả gan phải lẫn gan trái, thường gặp nhất là ở tiểu phân thùy 2 và 8 hoặc thấy ổ ápxe thông với đường mật nếu chọc đúng ổ ápxe hay hình ảnh nhánh mật bị cắt cụt nếu ổ ápxe đóng kén cách biệt với ống mật.

Xét nghiệm công thức máu thấy bạch cầu tăng cao 15.000 - 20.000mm³ máu, tốc độ lắng máu cao 60 - 100mm trong giờ đầu, bilirubin máu cao 30 - 50mg/lít; urê máu cũng có xu hướng tăng cao trên 0,5g/lít, nếu kèm theo nhiễm khuẩn huyết có thể trên 1 g/lít. Thủ thuật chọc dò hút mủ khó thực hiện vì thường là ápxe nhỏ rải rác. Trường hợp ápxe to chọc hút mủ thấy màu trắng hay vàng kem nếu bị nhiễm tụ cầu khuẩn, trực khuẩn Coli; có màu xanh lục nếu bị nhiễm trực khuẩn mủ xanh.

Phân biệt với ápxe gan amíp

Việc phân biệt ápxe gan đường mật với ápxe gan amíp rất quan trọng vì nó quyết định cách xử trí can thiệp khác nhau không những đối với ổ ápxe mà còn cả với những biến chứng khi ápxe gan vỡ vào ổ bụng hay lồng ngực. Ápxe gan amíp thường là ápxe đơn độc, hay nằm bên gan phải, trong mủ không có vi khuẩn, điều trị bằng cách chọc hút mủ hoặc rạch dẫn lưu mủ bệnh có thể khỏi, tỉ lệ tử vong khoảng 4 - 8%. Ápxe gan đường mật thường có nhiều ổ nhỏ, thành bọc ápxe cứng, mủ chứa nhiều vi khuẩn gram âm và vi khuẩn yếm khí, kèm thêm tắc đường dẫn mật nên việc xử trí can thiệp ngoại khoa phức tạp hơn, tỉ lệ tử vong có thể chiếm tới 80%; hiện nay nhờ những kỹ thuật tiến bộ về phẫu thuật cắt gan nên thời gian gần đây tỉ lệ tử vong giảm xuống còn khoảng 14%.

Xử trí điều trị can thiệp

Điều trị ápxe gan đường mật bằng kháng sinh liều cao thường thất bại vì thành ổ ápxe xơ dày, các mạch máu bị tắc nghẽn nên thuốc điều trị không có tác dụng đến các vi khuẩn. Vì vậy cần áp dụng nguyên tắc điều trị nếu có mủ phải dẫn lưu hoặc cắt gan. Thực tế vì những ổ ápxe nhỏ nằm rải rác nên khó chọc dò hết mủ. Nếu chọc đúng ổ ápxe, hút ra mủ, đặt ống dẫn lưu sẽ bị rò mật kéo dài dẫn tới tình trạng suy kiệt vì đường dẫn mật phía dưới bị tắc nghẽn. Động tác cơ bản là mở ống mật chủ, lấy hết dị vật, sỏi hay giun để mật và mủ có thể chảy qua cơ vòng xuống tá tràng.

Trong trường hợp ápxe đóng kén ngăn cách với các nhánh mật trong gan, có thể dùng kẹp cong đưa qua ống mật chủ từ dưới lên phá vách ápxe để dẫn lưu, tay trái phẫu thuật viên đặt trên mặt gan để hướng dẫn đường đi của kẹp. Sau khi đặt ống dẫn lưu ống mật chủ, trong những ngày sau mổ cần dùng những kháng sinh chống vi khuẩn gram âm như gentamycine và vi khuẩn yếm khí như flagyl; có thể vừa tiêm truyền thuốc vừa bơm vào đường mật qua ống dẫn lưu.

Nếu những ổ ápxe khu trú ở một hay vài tiểu phân thùy hoặc ở bên gan trái, có thể tiến hành phẫu thuật cắt gan để tránh những biến chứng nặng. Khi cắt bỏ toàn bộ gan phải có thể rất nguy hiểm vì bệnh nhân bị suy kiệt và nhiễm khuẩn nặng, vì vậy cần cố gắng phá vách ổ ápxe để dẫn lưu qua ống mật chủ.

Các biến chứng nguy hiểm

Chảy máu đường mật là một biến chứng nặng chỉ gặp trong ápxe gan đường mật. Theo các nhà khoa học, chưa có trường hợp nào bị chảy máu đường mật do ápxe gan amíp mặc dù loại ápxe này tuy xuất phát từ các tĩnh mạch cửa trong nhu mô gan nhưng các tĩnh mạch bị viêm tắc, trong mủ có khi lẫn một ít máu mà không chảy máu ồ ạt kể cả sau khi dẫn lưu ổ ápxe. Điều trị chảy máu đường mật bằng cách mở ống mật chủ lấy bỏ dị vật rồi bơm rửa. Trường hợp còn chảy máu thì thắt động mạch gan nếu không khu trú được vị trí chảy máu, có thể thắt thùy gan trái hay tiểu thùy gan phải nếu khu trú được vị trí chảy máu. Nếu cắt toàn bộ gan phải thì tỉ lệ tử vong sẽ rất cao vì thể trạng bệnh nhân đã yếu sẵn. Có thể luồn ống thông vào động mạch gan để nút mạch.

Ápxe gan đường mật vỡ vào ổ bụng có thể gây ra ápxe dưới cơ hoành hay viêm toàn bộ màng bụng. Ápxe gan đường mật vỡ vào lồng ngực thường gây tử vong cao. Việc chẩn đoán và xử trí ápxe gan đường mật vỡ vào lồng ngực dễ thiếu sót vì chẩn đoán áp xe đường mật nhưng không chẩn đoán viêm mủ màng phổi nên không dẫn lưu lồng ngực hoặc ngược lại chỉ chẩn đoán viêm mủ màng phổi mà không xử trí ápxe đường mật. Khi bệnh nhân vào cấp cứu tại bệnh viện, triệu chứng khó thở do viêm mủ màng phổi lấn át triệu chứng ápxe gan đường mật đã bị vỡ. Trong trường hợp này cần dẫn lưu màng phổi cấp cứu và những ngày sau đó phải mở bụng thăm dò, mở thông ống mật chủ và dẫn lưu thì ổ ápxe gan đường mật thì viêm mủ màng phổi mới lành được. Ngược lại nếu chỉ mở đường bụng để dẫn lưu đường mật, lỗ thông giữa gan với lồng ngực qua cơ hành hoạt động như một cái van, lúc mở lúc đóng nên không thể dẫn lưu hết mủ trong lồng ngực được sẽ gây nên tình trạng dính phổi và ổ mủ đóng kén hoặc rò mủ thành ngực.

Áp xe gan đường mật có khi gây rò làm thông ống mật với phế quản hoặc gây áp xe dưới cơ hoành, thủng cơ hoành rồi thông với phế quản. Thực tế thường gặp rò thông giữa nhánh ống mật của tiểu phân thùy 8 với một nhánh của thân phế quản nền của thùy dưới phổi phải. Trường hợp này phải mở bụng, lấy hết dị vật ở ở đường mật đã gây tắc mật. Khi đường mật đã lưu thông, lỗ rò có thể liền được. Có khi sau một thời gian phải mở lồng ngực, cắt bỏ các sẹo xơ rồi khâu đóng lỗ thủng cơ hoành và phổi hoặc có khi phải cắt một phân thùy hay thùy dưới phổi phải.

Ápxe gan đường mật có thể gây viêm mủ màng tim vì ápxe gan đường mật thường nằm ở thùy trái của gan nên có thể gây thủng cơ hoành và vỡ vào ở màng tim. Diễn biến thường xảy ra đột ngột trên bệnh nhân đang được theo dõi ápxe gan trái, phần lớn các trường hợp đều bị tử vong do không kịp xử trí can thiệp. Nếu phát hiện kịp thời, phải mổ dẫn lưu màng tim. Trong các trường hợp ápxe gan vỡ vào màng tim thì phần lớn là bệnh nhân bị ápxe gan đường mật, rất ít người bệnh bị ápxe gan amíp.